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Ortodontia: o primeiro passo para um sorriso saudável

‘Preparar terreno’ para outras especialidades e garantir a harmonia do sorriso é uma missão muitas vezes subestimada, mas que os ortodontistas abraçam com responsabilidade. Quem trabalha em ortodontia acredita que esta área continua a ser muitas vezes “esquecida” nos planos de tratamento globais dos pacientes, mas garante: os tratamentos ortodônticos podem ser um importante primeiro passo antes de outros procedimentos.

As novas tecnologias estão a revolucionar o planeamento dos tratamentos ortodônticos, oferecendo precisão milimétrica aos procedimentos, melhores resultados, menor probabilidade de erro e maior adesão por parte dos pacientes. Garantir a estabilidade oclusal pode ser, aliás, o primeiro passo para o sucesso de outros tratamentos dentários. Afinal, como podem os ortodontistas ‘preparar terreno’ para outras especialidades? Como é que se faz um planeamento integrado? E de que forma é que o alinhamento ‘invisível’ veio mudar os tempos de tratamento?

Se há alguns anos quem iniciava um tratamento ortodôntico tinha um longo percurso pela frente, com consultas regulares e uma vigilância apertada, hoje as diversas soluções disponíveis no mercado proporcionam tratamentos rápidos, menos dolorosos e mais alinhados com as expectativas dos pacientes, abrindo caminho para que o tratamento ortodôntico seja apenas o primeiro passo de um tratamento global mais alargado.

Catarina Caetano, ortodontista na Medicis Dental, em Leiria, não tem dúvidas de que a prioridade de um tratamento dentário global “deve ser uma boa saúde oral, com uma cavidade oral livre de cáries e com a saúde periodontal em dia”. Mas, uma vez reunidas estas condições, o passo seguinte de um médico dentista deve ser considerar se o paciente pode beneficiar de um tratamento ortodôntico, seja por motivos estéticos ou funcionais, garante.

“A questão ortodôntica é especialmente importante em crianças em que, infelizmente, o timing ideal de atuação ortodôntica é muitas vezes ultrapassado por falta de diagnóstico atempado. É importante verificar se existe falta de espaço, discrepância maxilo-mandibular — transversal ou horizontal —, hábitos orais, respiração oral, perdas dentárias precoces ou qualquer alteração no crescimento e desenvolvimento que requeira monitorização ou atuação, seja esta intercetiva ou corretiva”, começa por explicar a médica dentista.

Já nos adultos, recorda, “é muito importante” perceber se existe necessidade de intervenção ortodôntica antes de qualquer procedimento reabilitador definitivo. “Por exemplo, é muito frequente surgirem pacientes que beneficiariam de tratamento ortodôntico e que já apresentam implantes dentários, referindo que nunca lhes propuseram ortodontia. A presença de implantes dentários por si só não impossibilita a realização de tratamento ortodôntico. Em alguns casos, se bem posicionados, até podem ser um ótimo auxiliar no tratamento, mas infelizmente, com muita frequência, estes implantes encontram-se mal-enquadrados com a posição dentária final e oclusão ideal, o que impossibilita um resultado final ideal, a não ser que os implantes sejam removidos”, sublinha Catarina Caetano.

“A ortodontia é uma área de atuação clínica muitas vezes esquecida quando se realizam planos de tratamento globais de um paciente” – Catarina Caetano

A médica dentista acredita ainda que isto acontece porque “a ortodontia é uma área de atuação clínica muitas vezes esquecida quando se realizam planos de tratamento globais de um paciente”.

“Penso que isto acontece por várias razões. Uma delas é o facto de o médico dentista sair da faculdade com muito poucos conhecimentos práticos sobre esta especialidade e com a ideia de que a ortodontia é uma área completamente à parte. A meu ver, era essencial que todos os médicos dentistas soubessem identificar e encaminhar pacientes que pudessem beneficiar de ortodontia”, refere.

A médica dentista acrescenta ainda que o trabalho deveria começar a ser feito logo nas universidades, defendendo a existência de uma cadeira de planeamento multidisciplinar, em que os alunos pudessem aprender a integrar os conhecimentos das diferentes valências clínicas. “Temos obrigação de tratar da saúde oral do nosso paciente de uma forma global e não dente a dente. Felizmente, hoje, com a grande difusão de informação através das redes sociais, congressos e palestras online, os médicos dentistas não ortodontistas entendem cada vez mais de ortodontia, percebem cada vez mais a necessidade de colaboração com o ortodontista e o que podem exigir de um tratamento ortodôntico. Por outro lado, os médicos dentistas ortodontistas estão também mais abertos a colaborar com as outras áreas clínicas em vez de se fecharem na sua especialidade”, acrescenta.

Também Inês Cristóvão Silva, médica dentista com prática exclusiva em ortodontia, concorda que a colaboração entre especialidades é essencial e enumera casos em que a ortodontia é um importante primeiro passo antes de tudo o resto: “São casos que envolvem a reabilitação oral através de substituição dos dentes por implantes ou através da alteração, quer de forma como de cor e textura de dentes já existentes, através de peças protéticas ou protocolos restaurativos.”

Outro caso apontado pela médica são os tratamentos ortodôntico-cirúrgico-ortognáticos (TOCO) em que a ortodontia pré-cirúrgica é a primeira etapa. “A excelência no resultado de um tratamento de reabilitação oral depende do planeamento conjunto entre as várias especialidades, de forma a dar resposta a todas as necessidades do paciente”, explica.

“É fundamental fazer um estudo ortodôntico completo, que além de abordar todas as questões passíveis de intervenção por parte da ortodontia, permita verificar os restantes problemas que necessitarão da intervenção de outras especialidades” – Nídia Rocha

Esse planeamento conjunto e multidisciplinar, sublinha, exige “muito diálogo entre colegas e com o paciente” por forma a integrarem as expectativas dos clientes com as necessidades de cada especialidade. “Partimos de uma avaliação cuidada multidisciplinar. Depois de enumeradas as necessidades do caso, de acordo com todos os fatores clínicos e não clínicos, delineamos o plano de ação e a distribuição de tarefas entre especialidades, de acordo com os protocolos disponíveis.”

Muito mais do que alinhar dentes
Nídia Rocha, médica dentista especialista em ortodontia na Clínica Dentária Drs. Germano & Manuela Rocha, em Vila Nova de Gaia, também defende que a ortodontia pode ser um passo crucial antes de outros tratamentos, sobretudo quando em causa estão tratamentos de reabilitação.

“Maioritariamente, e na ausência de doença propriamente dita, como cáries ou doença periodontal, os tratamentos de primeira fase — ou de ortodontia intercetiva —, os casos cirúrgico-ortognáticos e os procedimentos de reposicionamento dentário previamente a determinados tratamentos de reabilitação são as situações em que a ortodontia terá de ser efetuada em primeiro lugar”, afirma.

Já sobre a necessidade de efetuar tratamentos ortodônticos antes da colocação de uma prótese, da colocação de implantes ou de restaurações, a médica dentista lembra que “a natureza tem horror ao vazio”.

“Sempre que há uma perda dentária, ou mesmo uma cárie que destrói metade da estrutura dentária, as estruturas adjacentes vão adaptar-se para tentar preencher esse vazio. Os dentes adjacentes vão migrar para o espaço vazio, muitas vezes criando outro espaço do lado oposto — e essa migração é muitas vezes à custa da inclinação do dente, em vez de um movimento em corpo. A inclinação vai criar problemas graves no plano oclusal, periodontal e de higiene. Logicamente, neste cenário, quando se pretende reabilitar o dente ausente, o espaço será agora inadequado, insuficiente, ou pode mesmo aumentar o risco de problemas periodontais dos dentes adjacentes. A recuperação desse espaço, ortodonticamente, é fundamental”, refere a ortodontista.

“Por outro lado, na ausência de um dente, o osso alveolar começa a ser reabsorvido, uma vez que o organismo interpreta a ausência dentária como uma ausência de necessidade de alvéolo para o referido dente. Neste caso, há certas situações em que o movimento dentário ortodôntico permite ‘trazer’ osso para o local, melhorando a altura, espessura e condições periodontais, por forma a melhorar as condições para a colocação de implantes. Ainda no que concerne o nível ósseo, dentes muito destruídos são frequentemente desafiantes para o médico que pretende colocar uma coroa de prótese fixa e, nesses casos, a ortodontia poderá conseguir extruir a coroa, por forma a permitir a referida reabilitação”, acrescenta.

“A planificação digital apresentou-nos um mundo muito flexível. A posição final e sequência que definimos permite-nos prever todas as posições por que cada caso irá passar e a possibilidade de calendarizar intervenções de outras especialidades durante o próprio tratamento” – Inês Cristóvão Silva

Catarina Caetano recorda, contudo, que é importante que se entenda que a ortodontia é “muito mais” do que alinhamento dentário. “Ter dentes alinhados não significa que se tenha uma oclusão correta nem estética. Aliás, alinhar dentes é a parte mais fácil da ortodontia. Obter dentes alinhados com parâmetros estéticos ideais — enquadramento na face e sorriso, nivelamento gengival, etc. — e obter relações interarcada ideais, cumprindo os parâmetros funcionais, é o mais difícil e desafiante. Idealmente, a ortodontia deve ser o primeiro passo de uma reabilitação sempre que a sua realização permitir fazer tratamentos mais conservadores e com um melhor resultado final, não só estético como funcional. Quase sempre, em maior ou menos grau, a ortodontia pré-reabilitação seria benéfica”, acrescenta a ortodontista.

A médica dentista acrescenta ainda que no caso de existirem ausências dentárias que não tenham sido reabilitadas num curto espaço de tempo, é expectável “que os dentes adjacentes inclinem e os antagonistas extruam, com invasão do espaço protético”.

“Para reabilitar estes espaços, passa a ser necessário realizar ortodontia ou desgastar os dentes mal posicionados. Mesmo que o paciente não pretenda fazer tratamento ortodôntico completo, hoje é possível resolver estas situações de forma segmentada, com recurso a ancoragem esquelética e em poucos meses. Além disso, [o tratamento ortodôntico pode ser essencial] antes de realizar facetas anteriores, se os dentes não estiverem corretamente alinhados, uma vez que o desgaste necessário será muito maior e, portanto, um procedimento mais invasivo”, defende também Catarina Caetano.

A importância do planeamento integrado
Mas para garantir melhores resultados para os pacientes, é crucial que se estabeleçam sinergias entre a ortodontia e as restantes especialidades. Nídia Rocha lembra que “é fundamental fazer um estudo ortodôntico completo, que além de abordar todas as questões passíveis de intervenção por parte da ortodontia, permita verificar os restantes problemas que necessitarão da intervenção de outras especialidades, pensando mesmo na possibilidade de cooperação mútua”.

“É necessário comunicar de perto com os colegas das outras especialidades que se dedicarão ao caso, pessoalmente, ou pelo menos por Zoom, dado o contexto, observando exames, discutindo as anomalias e criando um plano e sequência de tratamento em conjunto. Há casos em que determinada especialidade quer ir numa direção e outra, noutra, e é preciso, pelo menos, encontrar uma solução de compromisso, para que todos estejamos alinhados na mesma direção”, defende a ortodontista.

A médica dentista Inês Cristóvão Silva recorda ainda que o ortodontista pode ser essencial para alcançar o sucesso nos tratamentos orais e craniofaciais, proporcionando uma melhor saúde oro-sistémica.

“O planeamento ortodôntico em conjunto com o cirurgião maxilo-facial é crucial para um bom resultado cirúrgico. A ortodontia pré-cirúrgica tem como objetivo o posicionamento correto dos dentes dentro das suas bases ósseas para que, posteriormente, a cirurgia estabeleça a relação correta entre as mesmas bases ósseas. O restabelecimento de uma oclusão ideal pode, por exemplo, ser uma grande ajuda no tratamento de um distúrbio temporo-mandibular”, explica.

A médica dentista diz também que no que diz respeito a tratamentos multidisciplinares, “a planificação digital apresentou-nos um mundo muito flexível. A posição final e sequência que definimos permite-nos prever todas as posições por que cada caso irá passar e a possibilidade de calendarizar intervenções de outras especialidades durante o próprio tratamento.”

Na clínica do médico dentista e mestre em ortodontia, Pedro Costa Monteiro, nada se faz sem um planeamento integrado entre especialidades, com as ferramentas digitais a contribuir para planos mais rápidos e uma melhor adesão dos pacientes aos procedimentos propostos.

“O que procuramos fazer é uma abordagem global dos tratamentos. Isto quer dizer que, independentemente do motivo da consulta do paciente, nós temos um protocolo para todos os pacientes que passa sempre por um estudo fotográfico em que fazemos fotos intraorais e extraorais, um scanner intraoral e um estudo radiográfico normal das telerradiografias e ortopantomografias”, explica.

Isto significa que a abordagem — seja o caso de um paciente a quem falta um dente anterior ou de um paciente com grande apinhamento dentário —, é sempre vista por toda a equipa, acrescenta o médico dentista, garantindo que aquilo que é entregue ao paciente é sempre um plano de tratamento global.

“Imaginemos um paciente que tem falta de um incisivo central e que tem urgência em colocar um implante. Se tiver uma relação errada entre as arcadas, se tiver apinhamento na arcada inferior, se tiver um sorriso estreito, etc., vamos sempre dar-lhe um plano de tratamento com vários passos que permita que a boca fique correta do ponto de vista estético e funcional.”

“Em primeiro lugar é preciso criar saúde e tratar cáries e problemas gengivais para que depois se possa abordar o tratamento ortodôntico e, por fim, o tratamento reabilitador” – Pedro Costa Monteiro

O primeiro passo, descreve, é “criar saúde e tratar cáries e problemas gengivais para que depois se possa abordar o tratamento ortodôntico e, por fim, o tratamento reabilitador”. Tal não quer dizer, diz Pedro Costa Monteiro, que todos os pacientes precisem de tratamento ortodôntico. “Mas, é sempre ponderado se o caso ficará com mais estabilidade oclusal se primeiro passar por um tratamento ortodôntico. Primeiro devemos pensar na função para depois chegarmos à estética”, afirma.

Digitalização acelera tempos de tratamento
Para estudar cada caso, Pedro Costa Monteiro recorre àquilo a que chama “o desenho digital do sorriso”. Depois de realizar fotografias, um scanner intraoral e exames radiológicos, que podem ou não incluir CBCT, o médico dentista e a sua equipa criam, através de ferramentas digitais, “o sorriso ideal para aquela pessoa no que diz respeito ao posicionamento dentário e tamanho de dentes ideal”, tendo em conta o seu perfil e estrutura óssea.

Com base neste planeamento, que é exclusivamente digital, a equipa tem a possibilidade, através de uma impressora 3D, de imprimir “modelos virtuais iniciais e ideais”. Depois desta impressão feita, podem colocar na boca do paciente um modelo em acrílico para este ver como irá ficar com o sorriso idealizado. “Este passo é importantíssimo e perdemos bastante tempo com ele, porque permite que, entre o médico reabilitador ou ortodontista e o paciente, se chegue a um acordo de qual é o resultado ideal. Às vezes o que é ideal para mim, esteticamente pode não o ser para o paciente.”

Pedro Costa Monteiro revela que deixa mesmo o paciente levar este set de acrílico para casa, para que possa ver-se e mostrar à sua família. O tratamento só avança depois desta validação.

“Acho que hoje isto faz todo o sentido, até porque temos ferramentas para o fazer de forma informatizada e rápida e porque é uma mais-valia para o paciente”, explica ainda o médico dentista.

Já sobre a necessidade de recorrer a tratamentos ortodônticos antes da reabilitação, Pedro Costa Monteiro conta que acontece, sobretudo, quando as pessoas vão à procura do “sorriso Hollywood”.

“Falamos essencialmente dos tratamentos que agora estão muito em voga, que são as facetas dentárias. Há muita gente que procura uma boca completamente ‘carregada’ de facetas. Mas nem sempre é necessário colocar facetas em todos os dentes, pois, às vezes, à custa de uma expansão dentária com os próprios dentes e com um aparelho, conseguimos tornar um sorriso mais largo sem ser necessário acrescentar material falso nos dentes posteriores.”

E tal como Catarina Caetano, o médico do Porto acredita que “o alinhamento dentário pode ajudar-nos [médicos dentistas] a sermos o menos invasivos possível”.

Já a ortodontista de Leiria aponta que “uma boa comunicação” é o primeiro passo para um bom planeamento de tratamento que garanta a saúde do paciente. “É necessário que todos os membros de uma equipa multidisciplinar ‘falem a mesma língua’. Com o tempo, se tivermos a sorte de trabalhar com colegas dedicados e com uma filosofia de trabalho semelhante à nossa, isso vai acontecendo de forma muito natural. A comunicação sobre os planos de tratamento pode ser feita hoje 100% de forma digital, sem termos de nos encontrar fisicamente com os colegas, o que facilita muito o trabalho multidisciplinar. Daí a importância de realizar bons registos fotográficos e radiográficos, pois serão as nossas ferramentas de planeamento e comunicação”, acrescenta ainda a ortodontista.

Também Pedro Costa Monteiro defende que o planeamento 100% digital trouxe inúmeras vantagens, nomeadamente a precisão e a eficiência. “Atualmente, trabalhamos as décimas de milímetro. É diferente intruir um dente 1 milímetro ou 0,7 milímetros. Pode implicar muito menos desgaste dentário numa reabilitação. Além disso, é difícil as pessoas comprarem o que não veem.”

As ferramentas digitais, admite, vêm, acima de tudo, permitir que os pacientes possam ver o que estão a adquirir e ver como podem ficar antes de fazer a escolha. “E quando se fala de estética isso é importantíssimo. A pessoa poder ter a noção do tamanho dos dentes com que vai ficar, da posição, da largura do sorriso, etc. […] é uma segurança enorme”, conclui.

Catarina Caetano conta ainda que outra das coisas que veio facilitar a adesão dos pacientes aos tratamentos ortodônticos foram os ‘alinhadores invisíveis’.

“Os alinhadores vieram para ficar e permitiram oferecer tratamento ortodôntico a pacientes que recusariam a ortodontia convencional. Quanto às suas indicações, vantagens e tempos de tratamento comparativamente com a ortodontia convencional, é preciso analisar caso a caso e não acho que se deva generalizar. Existem situações em que o tratamento com alinhadores irá ser, sem dúvida, mais rápido do que o tratamento com ortodontia convencional. Existem também muitas outras situações em que, definitivamente, conseguimos mais controlo e melhores resultados com ortodontia fixa. O nosso principal objetivo deve ser sempre o resultado final que entregamos ao nosso paciente e não a técnica que utilizamos para o tratar”, frisa.

Uma opinião corroborada pela ortodontista Nídia Rocha, que acrescenta que, embora muitos pacientes procurem a solução ortodôntica mais estética possível, nem sempre os ‘alinhadores invisíveis’ são a melhor opção.

“Na verdade, os brackets linguais são ainda mais estéticos do que os alinhadores, mas apresentam maiores dificuldades no âmbito da higiene e da fala, maior tempo de consulta e o valor é sensivelmente o mesmo. No entanto, os alinhadores por si só, como o próprio nome indica, são eficazes em termos de alinhamento, mas necessitam de vários ‘extras’ para podermos fazer tudo o que é necessário em termos ortodônticos”, diz.

Na opinião desta médica dentista, se os alinhadores vieram trazer uma solução um pouco mais estética para o paciente, “ainda que não a 100%”, há algumas vantagens para os profissionais quanto a tempos de consulta e de espaçamento possível entre consultas. Os contras também existem, enumera a profissional de saúde: “A diminuição do controlo do tratamento em si, pois não somos nós que fazemos os alinhadores, e a eventual necessidade de integração de vários meios terapêuticos para chegar ao mesmo resultado.” E especifica: “Refiro-me a técnicas que permitam fazer o movimento desejado. Por exemplo, os alinhadores não são eficazes em movimentos verticais. Será, por isso, necessário recorrer a mini-implantes para termos um ponto de apoio para intruir dentes, colar attachments nos dentes e pedir ao paciente que use elásticos intermaxilares para extruir e coordenar arcadas”, conclui a médica dentista.

*Artigo publicado originalmente na edição de novembro-dezembro de 2020 da SAÚDE ORAL.