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Sépsis: Corrida contra o tempo

Nada levaria a crer que, um dia, o sereno e pontual Phileas Fogg iria abraçar uma aventura cujo limite era apenas temporal: 80 dias. O cavalheiro inglês viu repentinamente a sua rotina diária alterada, depois de fazer uma aposta: nada menos do que dar a volta ao mundo num curto espaço de tempo. Decide, então, partir no dia 2 de Outubro de 1872, comprometendo-se a regressar a Londres a 21 de Dezembro desse mesmo ano, o que contabilizaria 80 dias.
É então que, acompanhado por Passepartout, inicia a sua viagem contra o tempo: Sul da Europa, Suez, Bombaim, Calcutá, Hong Kong, Xangai, Yokorama, São Francisco, Nova Iorque, Liverpool e, finalmente, Londres.

Contudo, o inesperado acontece e ao pisar o solo inglês, o herói é preso, devido ao facto de o confundirem com um ladrão e, depois de ser libertado, por cinco minutos perde a aposta que fizera. Mas, mais uma vez, o fortuito controla o destino de Phileas Fogg, pois, no dia seguinte, profundamente abalado, apercebe-se que, ao dar a volta ao mundo, começando a jornada para Leste, ganhou um dia e, por isso, ainda está a tempo de ganhar a aposta.

Em ”A volta ao mundo em 80 dias”, Júlio Verne conseguiu descobrir, com mestria, um antídoto para a corrida contra o tempo de Phileas Fogg. Mas e na vida real? Conseguirão os médicos tirar da cartola uma solução miraculosa para vencer o contra-relógio que separa a vida da morte?

Todos os dias, profissionais de saúde travam autênticas batalhas contra o tempo nas unidades de cuidados intensivos (UCI), sobretudo contra um inimigo silencioso que, quando ataca, afecta drasticamente todo o organismo e muitas vezes é fatal. Falamos da sépsis. A palavra deriva do Grego antigo e significa "putrefacção". Apesar de toda a investigação realizada, a sépsis continua a ser a principal causa de morte nas UCI.

No fundo, é uma síndrome caracterizada por uma resposta exacerbada e generalizada, por parte de todo o organismo, a uma infecção, que pode rapidamente originar perda de membros, disfunção orgânica e, em última instância, a morte.

Porém, esta patologia, uma das mais antigas que se conhece, actualmente, «aplica-se sempre que existe uma resposta sistémica do paciente a diversas agressões, e tem manifestações clínicas, hemodinâmicas e bioquímicas características», de acordo com Pedro Póvoa, num artigo publicado na “Revista Portuguesa de Medicina Intensiva”. Mas, ao contrário do que se julgou durante muitos anos, a sépsis não resulta apenas de infecções, como também pode ser «despoletada por muitos outros estímulos, os quais têm em comum a capacidade de desencadear uma resposta imunológica pela parte do hospedeiro. Estão neste caso a pancreatite, o trauma, as queimaduras, a isquemia e a reperfusão», acrescenta.

Vários estágios

Assim que detecta um corpo estranho, o sistema imunitário reage. No caso da sépsis, a resposta normal do organismo à infecção é ultrapassada, dando início a uma cascata de eventos que podem causar inflamação e coagulação generalizadas. O desenvolvimento da doença apresenta vários estágios, segundo informação presente no site da Society of Critical Care Medicine, começando com a infecção e progredindo para uma resposta inflamatória sistémica (SIRS), descrita como sépsis se se verificam, para além da infecção, pelo menos dois dos seguintes critérios:
– temperatura corporal acima dos 38º ou abaixo dos 36º;
– batimentos cardíacos superiores a 90 por minuto;
– respiração com mais de 20 inspirações por minuto;
– glóbulos brancos no sangue com concentração superior a 12.000 por mililitro ou inferior a 4.000 por mililitro.

Porém, não fica por aqui, podendo evoluir para a chamada sépsis grave, o que implica disfunção aguda orgânica, como por exemplo colapso do rim, pulmão ou fígado. Se, entretanto, o sistema cardiovascular falha apesar das medidas terapêuticas, o choque séptico instala-se e a taxa de mortalidade aumenta. Esta condição pode causar a falha de múltiplos órgãos e, por conseguinte, levar o indivíduo à morte.

Explicando de uma maneira mais detalhada no estudo que desenvolveu sobre “Marcadores da Sépsis”, Pedro Póvoa, citando Roger Bone, indica que a resposta imunológica pode ser dividida em cinco estádios, dependendo a evolução destas fases do equilíbrio e da magnitude entre os fenómenos inflamatórios e anti-inflamatórios. «No estádio um, resultado habitualmente de noxas pouco importantes, os fenómenos imunológicos limitam-se à região envolvida, não havendo, por isso, repercussão sistémica. Nesta situação há habitualmente equilíbrio entre fenómenos inflamatórios e anti-inflamatórios e evolui para a "cura"». Já no relativo ao estádio dois, o especialista descreve no referido artigo que «ocorre quando os mecanismos locais são insuficientes para combater o agente causal da inflamação, havendo libertação para a circulação de mediadores pró-inflamatórios, que vão recrutar células e outros mediadores para essa área, mas também são responsáveis pela existência de uma resposta sistémica, com calafrios, febre e taquicardia. No entanto o equilíbrio mantém-se, pois também há libertação de mediadores anti-inflamatórios, e a homeostase é restaurada». O estádio três é «caracterizado por uma libertação maciça de mediadores inflamatórios ou por uma resposta anti-inflamatória insuficiente para restabelecer o equilíbrio. Neste estádio a maioria dos doentes apresenta manifestações compatíveis com SIRS e alguns apresentam já falência multi-orgânica (FMO). No entanto, este quadro clínico pode ser consequência de outra situação: o resultado de uma exagerada resposta anti-inflamatória ao quadro inflamatório inicial, ou pode mesmo aparecer "de novo". Estes doentes apresentariam uma marcada imunossupressão e maior susceptibilidade às infecções oportunísticas. A estes pacientes, chamou Roger Bone, estádio quadro ou síndrome de resposta anti-inflamatória compensadora (compensatory anti-inflammatory response syndrome – CARS)». Ora, se o paciente, em estádio três ou quatro, conseguir restabelecer a homeostase poderá sobreviver, «caso contrário, evolui para o estádio cinco, chamado de dissonância imunológica, em que o equilíbrio entre a resposta inflamatória e anti-inflamatória se perdeu. Os doentes apresentam FMO grave, e o seu quadro clínico pode oscilar entre manifestações de inflamação grave, quadros de imunossupressão com infecções oportunistas, ou ainda evoluir entre estes dois extremos», termina o médico.

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As causas

Segundo os dados do centro de informação da Cleveland Clinic, as fontes de infecção podem sem encontradas por todo o corpo: abdómen (problemas da cavidade abdominal); sistema nervoso central; pulmões (derivado à pneumonia); pele (bactérias podem entrar através de feridas ou de aberturas feitas com cateteres intravenosos); tracto urinário, entre outras.

Esta “assassina” impiedosa não perdoa ninguém, ou seja, qualquer pessoa pode vir a desenvolver esta condição médica. Não obstante, existem grupos de risco, designadamente os indivíduos com sistemas imunitários débeis e com uma tendência genética para a sépsis, pacientes internados nos hospitais, pessoas com infecções pré-existentes, queimaduras e ferimentos de balas, idosos e bebés, de acordo com o centro de informação referido.

Num trabalho intitulado “Septicemia e Choque Séptico”, os enfermeiros Manuel Capelas e Maria Marrão descrevem os sintomas apresentados, sendo que existe uma multiplicidade deles, algo que surge em consequências das várias partes do corpo de onde a sépsis pode ser originária. Neste sentido, o indivíduo pode ter febre, hiperventilação, delirar ou ficar confuso, calafrios, taquicardia, taquipneia, hipotensão, pele quente e seca, astenia ou mesmo hipotermia. Posteriormente, podem ainda surgir dispneia, pressão sanguínea normal ou baixa, náuseas e vómitos, diarreia, ileus paralítico, acrocianose, coagulação intravascular disseminada, coma, entre outros.

Diagnóstico rápido
A intervenção mais importante no relativo à sépsis é um diagnóstico rápido e o tratamento adequado. O que não é fácil. Nesta corrida contra o tempo, o médico tem de tentar identificar a fonte e o tipo de infecção e depois administrar os antibióticos correctos, como é explicado no “Manual Merck”.

Todavia, como Pedro Póvoa escrevia na “Revista Portuguesa de Medicina Intensiva”, «o tratamento do doente séptico, para além da antibioterapia, continua a assentar na terapêutica de suporte. A melhoria da mortalidade parece apenas reflectir a melhoria das medidas de suporte de órgãos e na diminuição das complicações».

De facto, quando se verificam sintomas associados à sépsis, o tratamento convencional passa pela aplicação de antibióticos de largo espectro (mesmo sem se conhecer ainda qual o(s) agente(s) patogénico(s). De acordo com estatísticas da Society of Critical Care Medicine , cerca de 25% destes tratamentos provam ser inadequados para o caso específico de cada infecção ou pela resistência do organismo ao antibiótico.

Por muito que custe admiti-lo à Ciência moderna, apesar dos avanços consideráveis em tantas outras áreas da Medicina, a sépsis continua a ser uma grande preocupação para os profissionais de saúde. E uma das razões é exactamente o método de diagnóstico, baseado em hemocultura e que, por isso, só oferece resultados ao final de alguns dias… o que para muitos doentes é demasiado tarde. Para além do tempo que se demora a obter os resultados, existem outros dois factores complicados. Em primeiro lugar, a sensibilidade das hemoculturas, que são frequentemente condicionadas pela administração de antibióticos de largo espectro para tratamento inicial da sépsis, antes da amostra de sangue ter sido recolhida. E, em segundo lugar, a sensibilidade da cultura de sangue pode atingir apenas 30%, mesmo nos cenários mais positivos, o que significa que a probabilidade de um diagnóstico enganador pode ser muito elevada.

Para Pedro Póvoa, «ainda não existe o marcador da sépsis ideal, isto é, aquele que nos possa dizer "sem olhar para o doente" se ele está ou não infectado». Como o especialista defende no seu trabalho «a obtenção da história clínica, a realização do exame objectivo completo, complementado por outros exames de rotina (laboratoriais, RX do tórax e electrocardiograma) são muitas vezes suficientes para se chegar ao diagnóstico». Contudo, pode surgir um problema no campo das doenças inflamatórias sistémicas de origem não infecciosa, pois apresentam manifestações muito semelhantes e, por outro lado, frequentemente é difícil avaliar a gravidade do quadro baseado apenas nos dados clínicos.

De acordo com o médico, escrevendo ainda sobre marcadores, «a velocidade de sedimentação e a contagem leucocitária têm muito pouco valor como marcadores da sépsis e, portanto, a sua interpretação deve ser muito cautelosa. A determinação das citocinas plasmáticas é tecnicamente difícil, por um lado devido ao facto de terem semi-vidas muito pequenas e também por apresentarem factores bloqueadores que interferem nas leituras. Até que novos estudos apareçam, o elevado custo, a disponibilidade limitada, a falta de estandardização são argumentos contra a introdução da medição das citocinas na prática clínica diária».

Mais positivos são a Proteína C-Reactiva (PCR) e a procalcitonina (proCT), que «parecem ser marcadores com capacidade discriminativa muito semelhante do diagnóstico da sépsis nos doentes críticos», afirma, acrescentando que «a proCT tem certas vantagens comparativamente à PCR, como seja o facto de ser pouco alterada pelas infecções virais e pelas doenças inflamatórias sistémicas. Em certos contextos, como os doentes transplantados, pode ser uma mais-valia importante. Também parece haver uma maior correlação da proCT com gravidade da sépsis. No entanto, tanto a proCT como a PCR são bons indicadores de prognóstico de doentes sépticos. E ambas parecem ter um comportamento similar após a instituição de antibioterapia adequada». Daí que o especialista aponte que as grandes diferenças residam «no facto da determinação da proCT não estar disponível na maioria dos hospitais e do seu preço ser superior ao da PCR».

Fontes consultadas:
ftp://ftp.spci.org/revista/Portugues/rev93/sepsis.pdf [1]
http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/3800/3887.asp?index=12361 [2]
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_59875.html [3]
www.sccm.org [4]
www.sccm.org/press_room/sepsis_facts.asp [5]
http://www.enfermagem.com/dl/sepsis.PDF [6]
info/docs/3800/3887.asp?index=12361 [7]

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Sépsis em números

Cerca de 18 milhões de pessoas no mundo morrem todos os anos com sépsis grave. Nos Estados Unidos da América (EUA), das mais de 750.000 que desenvolvem esta condição, mais de 215.000 morrem. No final da década, é espectável que a sua incidência deva aumentar para um milhão.

Na Alemanha, a sépsis grave é responsável por mais mortes anualmente do que o cancro da mama, rectal, pancreático e da próstata, em conjunto. Contabilizam-se cerca de 60.000 mortes anuais, o que equivale a 162 por dia.
Também na Alemanha, o tratamento para sépsis grave é responsável por um terço dos gastos das unidades de cuidados intensivos, o que significa cerca de 1,7 mil milhões de euros. O custo da terapêutica ronda a média dos 25 mil euros por paciente e os custos indirectos associados, como os causados por incapacidade de trabalhar ou reforma antecipada, atingem os 6,3 mil milhões de euros por ano.

Tratamento em corticosteróides posto em causa

Dois estudos respeitantes ao choque séptico questionam o seu tratamento com corticosteróides e terapia intensiva de insulina. No primeiro trabalho, é comparado o uso de hidrocortisona com placebo em indivíduos com choque séptico, sendo que não foram observadas melhorias nos índices de sobrevivência. Já no segundo estudo, analisou-se a utilização de terapia intensa de insulina versus placebo. Mais uma vez, não se verificou um acréscimo dos índices de sobrevivência. Na verdade, pelo contrário, houve um aumento das complicações sérias (fazendo com que o ensaio clínico tivesse de terminar mais cedo).

O choque séptico está «associado com uma significante morbilidade e mortalidade. As terapêuticas standard incluem antibióticos, fluidos intravenosos e vasopressores (substâncias que aumentam a pressão sanguínea)», explicou o coordenador do primeiro estudo, Charles Sprung, director da UCI do departamento de anestesiologia e cuidados médicos críticos da Hadassah Hebrew University Medical Centre, em Israel. «Até divulgarmos as nossas conclusões, médicos de todo o mundo usavam rotineiramente esteróides como terapia suporte para ajudar centenas de milhares de doentes a lutarem pelas suas vidas. A nossa pesquisa demonstrou que o tratamento com hidrocortisona não é útil na maioria dos pacientes, sendo que até pode ser prejudicial», explicou.

Quanto à segunda investigação, cientistas alemães, coordenados por Frank Brunkhorst da Clinic for Anesthesiology and Intensive Care da Friedrich Schiller University of Jena, recrutaram 537 pessoas em choque séptico e administraram terapia intensiva de insulina ou standard, tendo concluído que apesar de estatisticamente não produzir resultados significativos no índice de mortalidade, no respeitante aos efeitos adversos, o risco aumentava expressivamente. No grupo da insulina intensiva, 17% sofreu de hipoglicemia, comparado com os 4% dos da terapia da insulina standard.