Quantcast
Saúde Oral

Opinião|Vinte anos depois: novas reflexões sobre a saúde oral

Duas décadas passadas, atualizo as propostas efetuadas em 1999 sob o título Um programa de saúde oral para os jovens portugueses: 10 propostas 1.

Nos últimos 15 anos verificou-se uma clara amplificação do âmbito das ofertas da saúde oral pública. Saliento a introdução do cheque-dentista e o seu recente alargamento à dentição decídua, a instalação de consultórios de medicina dentária em centros de saúde, as prioridades para pacientes com patologias gerais graves.

Nestas propostas procuro complementar a oferta existente. Continuo a orientar-me essencialmente para a prevenção da cárie e periodontopatias nos jovens, porque é a base da prevenção na população como um todo, procurando oferecer uma resposta concordante com as boas práticas na saúde oral comunitária, assim como a orientação para uma boa gestão de meios humanos e de custos. Também efetuo uma proposta para uma consulta de prevenção da cárie precoce da infância em clínica privada.

1 Prevenção da cárie e das periodontopatias

Se, pelo que respeita à cárie, as consequências da doença não são pequenas, mas são predominantemente sobre a dentição, já em relação às periodontopatias vamos tomando conhecimento de que, além das lesões periodontais propriamente ditas, há associações com doenças sistémicas graves, como a diabetes, hipertensão, enfartes do miocárdio, endocardites, pneumopatias, partos prematuros e outras. Assim, a prevenção das periodontopatias terá, a longo prazo, repercussões alargadas e benéficas também para a saúde e bem-estar geral. A prevenção da cárie e das periodontopatias é uma necessidade imperiosa, tanto mais que os seus resultados são muito significativos e o seu custo reduzido.

Atualmente, e desde há dezenas de anos, o foco central da prevenção da cárie está na escovagem bidiária dos dentes com dentífrico fluoretado (1000 a 1500 ppm) durante toda a vida, desde os 12 a 24 ou 30 meses, com os conhecidos e indispensáveis cuidados até aos seis anos. Note-se que a escovagem dos dentes já de si tão importante como base da prevenção da cárie, é igualmente a base da prevenção das periodontopatias.

Uma parte significativa das famílias não tem hábitos regulares de escovagem, em particular as famílias com menores recursos, e estas têm os seus filhos nas creches e jardins de infância públicos e IPSS. Também para alterarmos no médio e longo prazo o difícil panorama que atualmente se encontra nos adultos e seniores, visto que aos 65-74 anos 14,7% já perderam a totalidade da dentição segundo dados de Direção-Geral da Saúde (DGS), é absolutamente essencial que progressivamente se alargue a escovagem dos dentes  a todas as crianças que frequentam creches, jardins de infância públicos e IPSS.
O primeiro passo é confirmar este objetivo com o Ministério da Educação, o segundo é efetuar a programação para se atingir aquela meta. De facto, a saúde oral dos adultos e seniores começa a construir-se nos bebés!

A concretização desta prática naqueles locais, desde que devidamente organizada por higienistas orais e/ou enfermeiras de saúde pública e executada sob a orientação das educadoras, torna-se fácil, toma muito pouco tempo (três a cinco minutos por dia), tem muito pequeno custo e é a chave fundamental na redução do “peso” da cárie, das doenças periodontais e das graves patologias sistémicas para as quais estas concorrem. Após formação adequada, as educadoras e auxiliares certamente prestarão colaboração numa ação tão importante para a saúde e bem-estar do presente e futuro dos jovens.

Dado que, depois do parto, o primeiro contacto dos pais do bebé com o SNS é através do médico ou enfermeiro de família, e este é um momento de grande recetividade dos pais a todas as propostas visando a saúde do recém-nascido, parece oportuno que juntamente com os conselhos para vacinações, alimentação e todas as outras práticas essenciais para a saúde do bebé, lhes seja referido igualmente a importância que vai ter a escovagem dos dentes, em casa, após a sua erupção.

Entretanto, não se pode deixar de estranhar a insistência na utilização dos selantes de fissuras como meio básico e coletivo de prevenção da cárie. Os selantes são importantes como meio complementar, não como meio básico e universal de prevenção da cárie. Basta ler as recentes e inúmeras recomendações da OMS, da FDI e de muitos outros organismos internacionais para se perceber que a base da prevenção continua a estar nos fluoretos.

Um exemplo bem recente: um editorial da prestigiada revista médica The Lancet, de outubro de 2019, refere que “[…] É um passo na direção de uma mudança bem-vinda o empenho do Governo do Reino Unido no sentido do alargamento dos programas de escovagem supervisionada nos jardins de infância e escolas primárias.”

2 – Observação anual

O núcleo central da prevenção de uma dentição saudável para toda a vida, do ponto de vista da prevenção da cárie e das periodontopatias, depende de uma segunda medida: é a persistente vigilância anual da boca. Só com esta frequência mínima é possível caminhar na direção do controlo do desenvolvimento da cárie na população jovem e obter um diagnóstico muito precoce de uma lesão que, apesar dos esforços de prevenção, possa estar em desenvolvimento. A observação anual de todos os jovens desde os dois ou três anos de idade, começando a sua concretização nas creches e jardins de infância, é essencial e constitui um complemento fundamental da escovagem bidiária.

Por razões de competência e disponibilidade nos centros de saúde, esta observação precoce e regular pode ser feita por higienistas orais e ser concretizada, por economia de meios, na própria sala da creche ou jardim de infância ou mesmo na sala de aula, durante os primeiros anos de escolaridade, talvez até aos 10-12 anos (só a experiência poderá permitir avaliar concretamente até que idade). Depois e até aos 16-18 anos, a observação anual pelos higienistas orais ou médicos deve ser feita num gabinete médico-dentário do centro de saúde que disponha de raio-X ou outra alternativa que seja encontrada no caso de o centro de saúde não dispor daquele gabinete.

O que não pode é deixar de se fazer a observação anual, a qual é absolutamente essencial para assegurar um diagnóstico precoce das lesões na fase de cárie inicial do esmalte ou nas primeiras fases da cárie cavitada e permitirá o envio imediato para tratamento, com o cheque-dentista, num momento em que este tratamento ainda pode ser simples. Permitirá também que numa fase precoce se procurem os desequilíbrios alimentares, que são as causas do aparecimento da cárie e se procure reverter a situação com alteração dos comportamentos incorretos. O que não se pode é considerar que com três observações, respetivamente aos sete, aos dez e 13 anos, se pode controlar o desenvolvimento da cárie na população jovem. Um exemplo: na Fundação de Nossa Senhora do Bom Sucesso constatou-se que os jovens não vigiados regularmente apresentam, aos 18 anos, uma prevalência de cárie muito mais elevada (60%) do que a que é apresentada pelos jovens seguidos regular e anualmente na consulta desde os três ou quatro anos (20,8%).

Esta observação regular é essencial também para a vigilância da superfície oclusal dos primeiros e segundos molares durante o longo período da sua erupção, para ensinar o jovem a fazer a escovagem desta superfície durante todo este período, com escovagem transversal, enquanto o dente não entra em contacto oclusal com o oponente.

Quanto aos centros de saúde que não dispõem de higienistas orais, é essencial que esta lacuna seja colmatada. Por exemplo, transferindo os recursos utilizados na aplicação generalizada dos selantes e alocando-os para estas contratações.

3 – Consultas de prevenção da cárie precoce da infância em clínica privada

Paralelamente, para as clínicas privadas, propõem-se consultas específicas, atrativas pela boa promoção e pelo seu baixo custo, para observação das crianças a partir dos 12 meses. Assinale-se que o Barómetro de Saúde Oral da Ordem dos Médicos Dentistas constatou, em 2018, que, aos seis anos, 63,1 % dos jovens nunca tinham visitado o dentista. É grave porque as condições resultantes de comportamentos não saudáveis irão continuar a originar cáries, agora na dentição permanente, e a afetar o risco de obesidade e diabetes tipo II.

Deve ser o mais económica possível tendo em atenção que os jovens pais nesta altura das suas vidas ainda não terão grandes larguezas.  O seu objetivo principal é ensinar-lhes como devem escovar os dentes dos seus bebés, que pasta de dentes devem usar para que cresçam sem qualquer cárie e assim saiam do padrão de 45% das crianças com cáries da dentição decídua aos seis anos, segundo o Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto.

4 – Tratamento imediato da cárie e cheque-dentista

O diagnóstico de uma lesão cavitada de cárie deve determinar de imediato o envio para o médico estomatologista ou médico dentista mediante atribuição de um cheque-dentista. Terminado o tratamento, o jovem deverá regressar ao sistema de observação pelos higienistas orais.

Quanto aos cheques-dentista, seria certamente útil que a intervalos regulares fosse efetuada uma avaliação do programa por uma equipa independente, selecionada por meio de concurso.

5 – Utilização dos selantes de fissuras: análise estatística comparativa dos dados de prevalência e gravidade da cárie nos jovens com e sem aplicação de selantes de fissuras

Dado que se utilizam selantes de fissuras há mais de 30 anos e que no âmbito dos três estudos epidemiológicos da DGS foram observadas largas centenas de jovens de 12 e 15 anos, com e sem selantes de fissura, temos uma oportunidade simples e praticamente sem custos de analisar a efetividade e eficiência da sua utilização mediante uma análise comparativa dos dados de prevalência e gravidade da cárie nos jovens a quem foram ou não aplicados. Dado que o International Caries Diagnosis and Assessment System (ICDAS) foi o índice adotado nos últimos estudos epidemiológicos, pode, eventualmente, efetuar-se essa análise para diferentes níveis do ICDAS.

A propósito do ICDAS e das equivalências com o CPOD, da Organização Mundial de Saúde, assinalo o cuidado que é necessário ter neste processo e que não me parece fundamentado estabelecer que o nível de cut-off para a presença de cárie cavitada seja colocado no C5, dado que pode resultar num abaixamento artificial da gravidade da cárie nos índices nacionais.

6 – Descentralização da gestão dos cuidados preventivos de saúde oral

A hipótese de transferência da gestão das ações de prevenção e tratamento básico da cárie e periodontopatias para a periferia do sistema de saúde deve ser analisada, porque pode trazer benefícios importantes, como o envolvimento das famílias no conhecimento de todo o problema das doenças da boca.

Algumas ideias podem ser avançadas como ponto de partida para uma análise preliminar desta proposta. Assim, esta gestão muito descentralizada pode estar sob a égide de um(a) coordenador(a) local de saúde oral que pode ser um representante do centro de saúde, eventualmente um médico estomatologista ou médico dentista ou higienista oral, assistido por um conselho municipal de saúde oral com representantes do centro de saúde, do município, das famílias, e dos professores.

Aliás, há municípios que já se envolveram na prevenção das doenças da cavidade oral (Ex: Câmara Municipal de Cascais) e no plano internacional, um dos melhores exemplos é o da Dinamarca, com o seu School Dental Service (uma visita a este sistema poderá dar ideias aplicáveis no nosso caso).

7 – Coordenador Nacional da Promoção da Saúde Oral e Chief Dental Officer

O setor da saúde oral é um setor vastíssimo. Abrange, sem exceção, em virtude da presença universal da cárie e/ou da doença periodontal, a totalidade dos 10,3 milhões de portugueses. A patologia oral tem repercussões que geralmente não ameaçam a vida, mas em muitas pessoas resultam num cortejo ininterrupto de dores, abcessos e extrações dentárias, indo até ao edentulismo total, que, no grupo 65-74 anos, atinge 14,7% da população portuguesa, como já foi referido.  É preciso ter em atenção também as muitas repercussões sobre a saúde geral, nomeadamente por parte das doenças periodontais.

Daí que um setor com esta dimensão, e sobretudo com esta importância e influência sobre a saúde e bem-estar da totalidade da população nacional, repito, totalidade da população, deva ter o seu Coordenador Nacional de Promoção da Saúde Oral oriundo  da própria área da saúde oral (médico estomatologista, médico dentista ou higienista oral), com formação pós-graduada em medicina dentária preventiva e comunitária (mestrado ou doutoramento), com experiência em trabalho de campo, e que a sua seleção seja efetuada em concurso público nacional por uma entidade credenciada e independente, tipo CRESAP.

Acresce que, em virtude das funções que lhe estão atribuídas, deve ser o representante nacional no Conselho Europeu de Chief Dental Officers.

A prevenção da cárie e periodontopatias deve ser efetuada com eficiência e efetividade, mas tal desiderato exige conhecimentos e experiência na área da saúde oral e competência na aplicação das medidas. É minha convicção de que sempre se tem olhado a saúde oral como um campo de patologia “menor” que, consequentemente, pode ser tutelado pela medicina, mesmo que seja por profissionais sem habilitação específica.

8 Publicação anual das despesas do sistema público com a prevenção e os tratamentos em saúde oral

É uma medida de gestão importantíssima, como em todas as áreas de gestão. Se é por “falta de dinheiro”, este argumento pode ser invertido porque sem se saber onde se gasta e como se gasta, então é fácil atingir o esgotamento dos recursos.

9 – Os fluoretos sistémicos

 Os fluoretos não devem a sua ação a um mecanismo sistémico de aumento de resistência do esmalte, como inicialmente se pensou, mas à ativação local do processo da sua remineralização,  pelo que penso que deve ser eliminada qualquer hipótese, mesmo excecional, de administração sistémica de comprimidos de fluoreto às “crianças com alto risco de cárie dentária”, como ainda está previsto no Plano Nacional de Promoção da Saúde Oral 2019. Se apresentam níveis elevados de cárie, é necessário melhorar as ações preventivas e o número de consultas, fazer correção da dieta individual, envolver os pais na prevenção. Não é com comprimidos que se resolvem situações destas.

10 – Melhor gestão e seminário anual

Algumas das propostas que aqui se apresentam já se encontram há anos nos planos da DGS ou já estão em execução em diferentes locais (exemplo do SOBE+). Não são, de forma alguma, novidades. Mas é necessário executá-las com uma gestão com coerência global das medidas e abrangendo todo o território nacional, a começar pela introdução da escovagem dos dentes em todas as creches e jardins de infância públicos e de IPSS.

Por outro lado, a realização de um seminário anual sobre prevenção das doenças da boca poderá também ser muito útil, diria mesmo indispensável, como meio de atualização de conhecimentos e troca de informações sobre o desenrolar “no campo” da prevenção das doenças orais.

  • Almeida CSM. Um programa de saúde oral para os jovens portugueses: 10 propostas. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial 1999; 40:175-9.

*Artigo publicado originalmente na edição de março-abril da revista SAÚDE ORAL.