Saúde Oral

Novos capítulos da implantologia

A evolução dos materiais e as inovações, juntamente com novas ferramentas digitais, têm permitido planear os tratamentos e cirurgias na área de implantologia com maior antecedência e precisão, garantindo maior segurança e mais conforto para os pacientes. O futuro já começou e Portugal encontra-se ao nível de outros países europeus no que respeita aos principais avanços da especialidade.

Já é sobejamente conhecida a forma como a medicina evolui para responder a necessidades cada vez mais urgentes dos pacientes. A saúde oral não é exceção, e são várias as técnicas e inovações que vão surgindo. Nesta edição, dedicamo-nos aos avanços mais recentes da implantologia. Com a ajuda de profissionais mais especializados nesta área, rapidamente se percebe que o digital tem um enorme impacto nos tratamentos prestados pelos médicos dentistas, mas também nos resultados finais sentidos pelos pacientes.

João Caramês, médico dentista, fundador e diretor do Instituto de Implantologia, em Lisboa, destaca os três momentos do tratamento que têm permitido melhorar o conforto do paciente e, simultaneamente, a previsibilidade da intervenção clínica: a fase de planeamento, a fase cirúrgica e a prostodôntica. “Na primeira, evidencio o maior grau de precisão e rapidez dos softwares de smile design ou de simulação da reabilitação, que vieram otimizar a comunicação com o paciente.” Em associação a scanners intraorais de alta resolução, é hoje possível “conceber virtualmente, e com um elevado grau de realismo, o desenho da reabilitação prostodôntica, podendo partilhá-la com o paciente”, acrescenta. “Colocamo-nos perante um fluxo de trabalho digital que, em alguns casos, nos permite seguir até ao fim da reabilitação. Através de algoritmos de sobreposição de imagem, assistimos a softwares que realizam com exatidão o ‘merging’ [termo atribuído à junção] da imagem dada pelo scanner intraoral à reconstrução óssea 3D obtida pelo aparelho de CBCT (Cone Beam Computed Tomography)”, explica o médico.

Com esta abordagem, é ainda possível obter “uma guia cirúrgica, produzida através de impressora 3D, que assiste à colocação do implante de forma menos invasiva para o paciente, e muitas vezes, sem a necessidade de abrir um retalho”. O médico garante que os pacientes dizem sentir maior conforto, sendo ainda possível prever o pós-operatório de forma mais adequada.

“No plano da reabilitação, a tecnologia CAD/CAM já representa, há vários anos, um importante papel na reabilitação oral. Contudo, o seu complemento com a tecnologia de 3D printing (impressão 3D) caminha para um aperfeiçoamento cada vez maior na produção de guias cirúrgicas, próteses provisórias ou modelos de estudo. Também na fase de reabilitação, e apesar do scanner intraoral não substituir, em todos os casos, a técnica convencional de impressão em silicone, consegue reproduzir com precisão e reprodutibilidade, a posição do implante em casos unitários e parciais de reduzida extensão”, explica o diretor do Instituto de Implantologia.

A realidade atual permite então aproveitar o enorme potencial da tecnologia digital que vem complementar o trabalho realizado pelos médicos dentistas, a quem se exige, “conhecimento, experiência e ponderação clínica”. “Por detrás do meio tecnológico terá sempre de existir a figura humana do clínico a refletir e a definir o fio condutor que associa as diferentes partes do tratamento. Agir com ferramentas tecnológicas não pode diluir um pensamento orientado à biologia dos tecidos que compõem a cavidade oral”, sugere João Caramês.

Também o médico dentista Ricardo Rodrigues, diretor clínico da Clínica Dr. Ricardo Rodrigues, Periodontologia e Implantologia, em Penafiel, refere a possibilidade de digitalização de todo o processo como o avanço que mais veio revolucionar a prática clínica nos últimos anos. “Instrumentos como o scanner intraoral, scanner facial,  Rx tridimensional, CBCT, programas de desenho de prótese, impressoras 3D, fresadoras, entre outros, possibilitam, hoje em dia, ter toda a informação em formato digital que, além de serem uma mais-valia clínica, contribuem para uma melhor comunicação com o paciente numa perspetiva de passar as expectativas e particularidades do seu caso clínico”, adianta.

O médico dentista Hugo Madeira também destaca a abordagem digital, que, apesar de não ser recente, tem vindo a ser progressivamente mais importante. “Permite que as nossas cirurgias tenham maior previsibilidade, mais conforto para o paciente e para o clínico, e ajudam a garantir uma boa performance. Com um planeamento digital, o clínico tem a possibilidade de ver em 3D onde vai colocar o seu implante, fazer esse ensaio digital e ter uma guia cirúrgica, que faz com que o mesmo seja colocado no local mais apropriado”, foca. Destacando que a mentalidade e a atitude dos médicos dentistas estão a mudar, o também diretor clínico da Clínica Hugo Madeira – Estética e Implantologia Avançada, em Lisboa, salienta que estes profissionais já perceberam a importância desta ferramenta na prática clínica. “Numa era em que os pacientes e os médicos dentistas são mais exigentes, e em que o fator tempo é cada vez mais importante, é essencial que estejamos munidos de ferramentas que nos ajudem a dar uma resposta cada vez mais eficaz, segura e planeada.”

“Numa era em que os pacientes e os médicos dentistas são mais exigentes, e em que o fator tempo é cada vez mais importante, é essencial que estejamos munidos de ferramentas que nos ajudem a dar uma resposta cada vez mais eficaz, segura e planeada” – Hugo Madeira

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Novas funcionalidades e materiais 

Margarida Ribeiro, diretora da Clínica Dr.ª Margarida Ribeiro, em Guimarães, destaca a possibilidade de o doente colocar dentes fixos imediatos sobre implantes com técnicas menos invasivas e indolores. “Podemos também falar de novas técnicas que permitem a reabilitação total, ou seja, a colocação imediata de dentes totais. É possível hoje tratar desdentados totais com maxilares atróficos (redução significativa do osso)”, diz.

Para o diretor do Instituto de Implantologia, entidade que conta com uma centena de colaboradores e mais de 20 anos de história, quando se fala dos implantes per si, percebe-se “o enorme desenvolvimento em torno da engenharia biomédica e de materiais que testam continuamente novas composições”. E passa a explicar: “Até aos dias de hoje, reconhecemos o implante de titânio (ou em liga de titânio), como o gold standard em implantologia. Contudo, observámos a evolução, ao longo dos últimos anos, do implante em zircónia, e a sua crescente utilização em situações clínicas específicas. Olhando para a investigação que se realiza um pouco por todo o mundo nesta área, propõem-se, a título de exemplo, composições mistas de vários biomateriais dispostos em gradiente funcional. Ou seja, o implante é composto por várias camadas de materiais que são alocados à sua estrutura através de técnicas, como o laser sintering ou o laser melting.

Ricardo Rodrigues considera que existe mesmo um novo paradigma quando se associa a vertente digital da parte clínica e laboratorial aos avanços digitais. Mas, para melhor se alcançar os benefícios e resultados esperados, o profissional tem de entender o quanto esta nova vertente vai alterar a sua prática clínica. “Abre-se um novo caminho que obriga a alterar e a investir numa nova paleta de componentes associados à parte protética. Poderá parecer contraproducente numa primeira fase, no entanto, a indústria está atenta a isto, e penso que está a simplificar e a evoluir no sentido de explorar todo o potencial do digital. Já começamos, por exemplo, a ver parafusos de cicatrização que permitem a leitura direta por scanner intraoral, e até mesmo implantes que dispensam qualquer peça intermédia e o profissional consegue uma leitura digital da posição do implante apenas digitalizando a conexão do implante”, explica o médico. Isto vai permitir que no dia da cirurgia seja possível realizar uma leitura muito rápida à posição do implante que “poderá numa primeira fase, servir para confecionar provisórios fresados perfeitos, e numa segunda fase, simplificar a confeção da prótese definitiva”.

“A implantologia é uma ótima ferramenta na reabilitação oral, mas, muitas vezes, deve ser um complemento a uma solução multidisciplinar e não apenas o único caminho” – Ricardo Rodrigues

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O médico dentista de Penafiel chama a atenção para a procura exagerada “do último grito de tecnologia” em detrimento de décadas de estudos e conhecimentos consolidados que devem ser dominados antes de se enveredar por novas experiências. “Ainda se descura muito a parte periodontal em implantes que é tanto ou mais importante que a quantidade de osso na hora de colocar um implante”, diz Ricardo Rodrigues.

E qual a importância do design dos implantes para acompanhar as novas tendências? O design tem ou não influência no desempenho dos implantes? O médico dentista João Caramês considera que é atualmente consensual que os mesmos devem favorecer “a sua maior estabilidade primária através de uma macrogeometria mais ativa em contacto com o leito implantar. Neste desenho, geralmente a conicidade do implante é acompanhada por um ligeiro aumento do tamanho da espira da zona cervical para a zona apical”.

O design dos implantes tem vindo a sofrer alterações desde as décadas de 1980 e 1990, “quando foi descoberta a osteointegração, em que eram usados implantes cilíndricos, com superfícies menos interessantes do ponto de vista da osteointegração comparativamente ao que acontece hoje em dia. Os implantes atuais garantem uma maior estabilidade primária, o que nos permite afirmar que a carga imediata já é um procedimento de rotina, isto é, podemos colocar o implante e a coroa no mesmo dia. Isto, juntamente com todas as ferramentas digitais, garante-nos uma reabilitação com melhor adaptação e com possibilidade de menos ajustes, bem como a mimetização de todos os tecidos, moles e duros”, destaca Hugo Madeira.

Os desafios

Apesar da evolução, a aplicação das novas tecnologias pode constituir um desafio profissional aos médicos dentistas que estejam habituados aos mesmos procedimentos há alguns anos. “Transformar um consultório numa abordagem fully-digital exige uma curva de aprendizagem e um investimento grande. É necessário ‘perder’ algum tempo até melhorar a qualidade do nosso trabalho. Acredito que esta é, sem dúvida, a maior dificuldade para que esta transição aconteça”, defende o diretor da clínica Hugo Madeira.

Para João Caramês, um dos maiores desafios da implantologia reside atualmente na manutenção do controlo da reabilitação implanto-suportada no longo prazo, em particular, no período após os cinco anos da reabilitação em função. “Refiro-me em concreto ao desafio que constitui o diagnóstico precoce e o tratamento das doenças peri-implantares, em particular, da peri-implantite. A peri-implantite constitui um problema crescente na implantologia atual. Os estudos de caráter epidemiológico mais recentes apontam para percentagens de prevalência que, no meu entender, apresentam limitada validade extrínseca e não sobreponíveis à realidade da população portuguesa. As suas características histopatológicas, com envolvimento e contaminação bacteriana do tecido ósseo peri-implantar, ajudam a explicar não apenas a sua rápida progressão, como a dificuldade e a previsibilidade na sua resolução mediante tratamento cirúrgico ou não cirúrgico”, afiança.

Acautelar um bom planeamento e envolver o paciente no conhecimento prévio dos riscos são aspetos a ter em conta, defende o diretor do Instituto de Implantologia. “Se ainda não conseguimos demonstrar um tratamento 100% efetivo no tratamento da peri-implantite, resta-nos adotar todas as medidas para a sua prevenção. Na vertente do tratamento, outro dos desafios encontra-se na capacidade de produzirmos um restitutio ad integrum dos tecidos duros e moles em zonas severamente atróficas, nomeadamente, face a defeitos horizontais e verticais na maxila anterior e mandíbula posterior de pacientes desdentados parciais. Não obstante os materiais utilizados neste tipo de aumentos ósseos (enxerto de osso autógeno, xenoenxerto ósseo, etc.), a técnica do operador continua a assumir um fator preponderante e crítico para o sucesso da regeneração”, diz.

Relação médico-paciente é essencial

A medicina dentária esteve sempre associada a alguns receios por parte dos pacientes e os mitos também fazem parte, podendo afastar os Portugueses da cadeira do dentista. No entanto, e fruto de um trabalho de comunicação e partilha de informação de qualidade, esta realidade tem vindo a mudar aos poucos.

João Caramês refere a missão que os médicos a exercer medicina dentária em Portugal têm no sentido de aproximar a especialidade à população. “Promover a literacia do paciente, educá-lo para bons hábitos e práticas de higiene oral e desmistificar os tratamentos propostos através de uma abordagem esclarecida, conservadora e orientada pela melhor evidência disponível é fundamental. Podemos tranquilizar o paciente pelo discurso, mas apenas a segurança e a assertividade do ato clínico cirúrgico e prostodôntico lhe darão a confiança necessária para prosseguir tratamentos e referir os mesmos à restante população. Cada médico é em parte responsável pela imagem de toda classe”, explica.

Margarida Ribeiro considera que Portugal está ao nível de qualquer outro país, no que respeita aos avanços da implantologia, e realça a importância da aposta na prevenção para consolidar a relação entre médico e paciente: “O médico dentista tem como obrigação apresentar o diagnóstico e os possíveis planos de tratamento a cada paciente, tornando mais fácil a compreensão sobre o problema em questão e o resultado final.”

O principal medo que o médico dentista Ricardo Rodrigues tenta desconstruir na cabeça dos pacientes é mesmo o de que a colocação de implantes é muito traumática e dolorosa. “É cada vez menos assim, apesar de não ser isenta de complicações”, diz. Um dos mitos que tem de clarificar, não raras vezes, é o de que os implantes são eternos ou até melhores do que os dentes naturais. Honestidade e sinceridade são dois valores que pautam a sua prática clínica. “No meu entender, os pacientes reagem de forma muito positiva a um profissional que clarifica de forma isenta e desinteressada quer as mais- valias, quer as limitações das reabilitações com implantes. A implantologia é uma ótima ferramenta na reabilitação oral, mas, muitas vezes, deve ser um complemento a uma solução multidisciplinar e não apenas o único caminho”, diz.

Tentando antecipar o tratamento que vai executar, o médico demonstra as ferramentas que tem disponíveis e aproveita para clarificar todas as suas dúvidas. Confiança é a palavra-chave para que os pacientes acreditem no seu médico e coloquem os seus implantes “de forma mais tranquila”. Para que isso aconteça, a Clínica Dr. Ricardo Rodrigues desenvolveu um serviço específico para amenizar a experiência de cirurgia de implantes.

Hugo Madeira concorda com esta postura: “Existem técnicas que podem minimizar a ansiedade, como a sedação consciente com protóxido de azoto, e também é muito importante que o paciente esteja a par de tudo o que vai acontecer durante o ato cirúrgico, que tipos de materiais vão ser utilizados e saber que trabalhamos apenas com os melhores. Ou seja, acredito que o fator principal é haver uma excelente relação médico-paciente”, conclui, sublinhando que é essencial esclarecer todas as dúvidas.

O futuro da implantologia

Pode ser um futuro que passe pelo “imediatismo da excelência”, explica Ricardo Rodrigues. E justifica: “Não pelo querer a todo o custo uma resposta imediata ao paciente, sacrificando o resultado a médio e longo prazo. Acho que o caminho a percorrer é mesmo o de rentabilizar o tempo e paciência, quer do dentista, quer do paciente, utilizando técnicas cirúrgicas mais eficientes e menos invasivas, como são exemplo o socket shield, os enxertos conjuntivos imediatos, a técnica IDR (Immediate Dentoalveolar Restauration).” Todas as técnicas que refere o médico dentista permitem adicionar qualidade e previsibilidade ao tratamento, e não apenas a tal rapidez a que Rodrigues se referia anteriormente.

No que respeita a novidades propriamente ditas, o médico dentista considera que “Portugal está na vanguarda dos melhores avanços na área. O facto de sermos muitos dentistas em Portugal ‘obrigou-nos’ a enveredar pelo caminho da excelência como fator de diferenciação”. O futuro pode ainda passar “pelo desenvolvimento da cirurgia guiada sem recurso a guias físicas. Existem empresas a desenvolver e já a comercializar esta tecnologia, que pelo uso de alvos digitais conseguem guiar as brocas cirúrgicas na preparação do leito implantar”.

João Caramês acredita que a especialidade irá continuar a percorrer o seu caminho no sentido de proporcionar ao paciente tratamentos cada vez mais previsíveis e menos invasivos. “Aperfeiçoar as nossas ferramentas de simulação virtual, melhorando a integração do scan facial (quer em condições estáticas, quer em condições dinâmicas – 4D – 4.ª dimensão) do paciente na reabilitação full-arch planeada ou melhorar a nossa produção laboratorial através de métodos aditivos com impressoras 3D mais precisas são alguns dos nossos objetivos, no breve prazo”, defende.

Hugo Madeira também considera que o nosso País tem à disposição novidades no campo dos implantes com tecnologia adequada, permitindo estar a par “do que de melhor se faz a nível mundial”, e destaca algumas necessidades que os médicos dentistas sentem e às quais gostariam de dar resposta. “Temos o exemplo do implante BLX da Straumann, que é um implante com uma estabilidade primária elevada, com o design ideal para a carga imediata, e muito específico para determinados tipos de osso. Esta ferramenta vem ocupar uma necessidade que tínhamos em pacientes com osso muito esponjoso e outros casos limite, embora tenhamos de avaliar qual o implante ideal em todas as situações.” Refere-se ainda aos implantes de zircónia como cada vez mais presentes no dia a dia e como essenciais para a implantologia do futuro, especialmente para os pacientes que “não querem implantes de titânio na sua boca”.