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Doença dos legionários: Perigo na água

Doença dos legionários: Perigo na água

A doença dos legionários é provocada pela bactéria Legionella, que foi identificada pela primeira vez em 1979. Foi durante uma convenção desta força militar americana que surgiu o primeiro surto da patologia, daí o seu nome. Apresentando um quadro clínico predominante de pneumonia, é na água que se encontra o maior reservatório deste microrganismo, quer seja em ambientes aquáticos naturais, como lagos e rios, quer seja em sistemas artificiais de abastecimento de água e de ar condicionado.

A cidade de Filadélfia, nos Estados Unidos da América (EUA), é um marco na história do patriotismo americano. Fundada por colonos Quaker, em 1776 foi o berço da nação, sendo uma cidade próspera. Era, então, uma das maiores metrópoles da colónia britânica da América do Norte e viria a ser durante uma década, de 1791 a 1800, a capital de um novo país.

Hoje, pode visitar-se, por exemplo, o Independence Hall, onde se reunia a assembleia dos representantes dos 13 Estados fundadores dos EUA. Já na ala Oeste do mesmo estão expostos alguns dos primeiros exemplares impressos da Declaração de Independência e o tinteiro de prata com que foi assinada.

 

Mas os símbolos mais marcantes da História dos EUA presentes em Filadélfia não ficam por aqui, há que mencionar o emblemático Liberty Bell, associado a muitos eventos marcantes da Revolução Americana e da abolição da escravatura. O sino, fabricado em Londres, que pesa mais de 900 quilogramas (e que já se rachou por duas vezes) contém a inscrição bíblica “Proclaim liberty throughout all the land unto all the inhabitants thereof”, gravada em 1751 por ordem do Governador da Pennsylvania.

Mas se Filadélfia ficará para sempre na História devido ao seu papel nos primórdios da fundação dos EUA. Por outro lado, foi também palco de um acontecimento que ficará para sempre na história da Saúde mundial. Em 1976, duzentos anos depois de ter sido o berço do país, durante a 58ª Convenção da Legião Americana, 221 participantes apresentaram sintomas semelhantes aos da gripe, sendo que destes legionários, 34 acabariam por falecer. Foi o surto que ocorreu durante este acontecimento que deu o nome à doença dos legionários, cuja bactéria responsável só, três anos mais tarde, em 1979, viria a ser identificada, a Legionella.

 

No fundo, a patologia é «uma infecção provocada por bactérias do género Legionella e trata-se de uma doença habitualmente grave com envolvimento de vários órgãos, mas com um quadro clínico predominante de pneumonia. Por este motivo, também é designada por pneumonia a Legionella», refere Filipe Froes, pneumologista do Hospital Pulido Valente, acrescentando que «considera-se uma patologia da civilização, na medida em que é uma consequência do desenvolvimento tecnológico dos últimos 40-50 anos, responsável por condições mais favoráveis à multiplicação destas bactérias». Além disso, pode conduzir à morte em alguns casos.

O especialista, que também é membro da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), diz que «a água constitui o maior reservatório deste microrganismo, com temperaturas ideais para o seu crescimento entre os 25 e os 42º C». Para além dos ambientes aquáticos naturais, como lagos e rios, a bactéria também pode colonizar os sistemas artificiais de abastecimento de água, designadamente as redes de grandes edifícios como empreendimentos turísticos, sempre que haja condições favoráveis à sua multiplicação, tais como: existência de nutrientes (biofilmes), estagnação da água (grandes reservatórios ou tanques) e factores fisico-químicos, nomeadamente a temperatura, o pH ou a corrosão das condutas.

 

A infecção transmite-se por via aérea (respiratória), através da inalação de gotículas de água (aerossóis) contaminadas pelo microrganismo, não se transmitindo de indivíduo para indivíduo, nem pela ingestão de água infectada.

De acordo com um guia prático elaborado pela Direcção-Geral da Saúde, algumas investigações laboratoriais demonstraram que o agente da infecção se encontra preferencialmente na água quente sanitária, nos sistemas de ar condicionado (torres de arrefecimento, condensadores de evaporação e humidificadores), nos aparelhos de aerossóis ou nas fontes decorativas, sendo que os pontos de maior disseminação de aerossóis são as torneiras de água quente e fria e os chuveiros.

 

Segundo Filipe Froes, «a forma de apresentação clínica é variável e os dados clínicos não permitem distinguir a doença dos legionários das pneumonias de outras etiologias». O período de incubação «varia entre dois a dez dias e, na forma de apresentação mais típica, os doentes referem queixas súbitas de arrepios de frio, febre alta (39-40ºC), tosse, dores de cabeça e dores musculares», continua o pneumologista, referindo ainda que «a confusão mental e a diarreia também ocorrem com frequência e, geralmente, verifica-se um agravamento rápido e progressivo, com instalação de falta de ar». Quanto aos exames necessários para a detecção da patologia, o médico afirma que «a radiografia do tórax confirma a pneumonia, no entanto, a identificação do agente obriga a exames microbiológicos específicos» e volta a realçar que «as pessoas infectam-se inalando aerossóis com partículas infectantes ou aspirando água contaminada».

No que diz respeito ao tratamento, «na doença dos legionários há duas vertentes: uma de suporte para correcção das alterações provocadas pela infecção (por exemplo, correcção das alterações das trocas gasosas, hidratação, antipiréticos, eliminação das secreções) e outra com antibióticos dirigidos às bactérias do género >>>Legionella», declara o membro da SPP, frisando que «as classes de antibióticos com maior eficácia terapêutica são as fluoroquinolonas, os macrólidos e as tetraciclinas». A patologia é mais frequente em indivíduos com idade superior a 50 anos (afectando duas a três vezes mais homens do que mulheres), fumadores, doentes imunodeprimidos (por exemplo, transplantados, com doenças cancerosas, sob corticoterapia) e nas pessoas com doença pulmonar crónica, insuficiência hepática e renal ou diabetes. Apesar de poder ocorrer durante todo o ano, é mais provável nos meses de Outono e de Verão. «Não existindo vacinas para a doença dos legionários, o ideal era permanecermos sempre jovens e saudáveis, mas como o envelhecimento não é um factor de risco modificável, a prevenção da pneumonia a Legionella passa pela adopção de um estilo de vida mais saudável, sem consumo de tabaco e pelo diagnóstico precoce e maior controlo das doenças associadas», alerta o especialista.

Por outro lado, a prevenção da patologia passa igualmente pelo evitar do desenvolvimento de condições que favoreçam a multiplicação dos microrganismos nos locais já mencionados. Deste modo, a manutenção e limpeza regular dos sistemas de ar condicionado, bem como das redes de água assume uma importância extrema.

A Legionella em viagem

A doença dos legionários tem sido identificada um pouco por todo o mundo, desde a Austrália, África, Europa e até nas Américas.

Estudos epidemiológicos levados a cabo desde 1976 demonstraram que em certos países grande parte do número de casos acontece em indivíduos que viajam, quer no próprio país quer pelo estrangeiro.

«A nível individual, não existem cuidados especiais embora o bom senso recomende evitar as viagens para locais com casos frequentes ou surtos não controlados de doença dos legionários», refere Filipe Froes, sublinhando que «de igual modo, e em particular nos indivíduos com doenças associadas a maior risco, o aparecimento de queixas respiratórias sugestivas de pneumonia após estadia recente em hotel, viagem em cruzeiro ou trabalho recente em canalizações deve levar a uma maior suspeição de envolvimento por estas bactérias».

Os novos casos de doença dos legionários podem aparecer sob a forma de caso esporádico, ou seja, apenas um caso ocorrido em doentes que pernoitaram ou visitaram um empreendimento turístico nos dez dias anteriores; caso associado, que é a ocorrência de dois ou mais casos que ocorreram separados um do outro por um período de tempo superior a seis meses; e, por último, o surto que se define pelo surgimento de dois ou mais casos em doentes que tenham estado ou visitado o mesmo empreendimento turístico dentro do prazo de seis meses.

O pneumologista diz que «a nível comunitário, o controlo da doença dos legionários assenta em medidas diversas, nomeadamente de Saúde Pública, da responsabilidade das autoridades competentes». É neste contexto que em 1986 surge o European Working Group for Legionella Infections (EWGLI), que, no fundo, é «um programa que prevê uma vigilância europeia desta patologia relacionada com as pessoas que viajam, quer seja turismo interno, quer seja externo», diz Graça Freitas, sub-directora da Direcção-Geral da Saúde (DGS), explicando que, por exemplo, «um turista francês está alojado num hotel em Portugal, contrai a doença e volta para França. Os médicos franceses fazem o diagnóstico e iniciam a busca pela fonte de infecção, comunicando obrigatoriamente a Portugal a situação de que houve um indivíduo que esteve alojado em determinado sítio e que adoeceu». Depois de ser contactado, «o país onde o viajante contraiu a doença tem de fazer uma investigação epidemiológica, verificando se os locais por onde o doente passou havia Legionellas no ambiente», acrescenta.

Desta maneira, esta rede europeia «permite que cada estado comunique aos outros o que aconteceu com os seus cidadãos que fizeram turismo, para que se desencadeei obrigatoriamente uma investigação e se tomem medidas correctoras», continua a sub-directora, que considera o «EWGLI uma mais-valia no espaço europeu». Contudo, o programa tem uma abrangência maior do que a União Europeia (UE), «já que os alertas são dados dentro da comunidade europeia, mas podem incluir países fora da Europa – imagine-se que o viajante visitou a Turquia e contraiu a patologia – e aí espera-se a colaboração dessas nações».

Sendo uma rede que liga questões de saúde humana com as de riscos ambientais, o EWGLI permite, assim, «tratar adequadamente os doentes, mas também que se proceda a uma pesquisa ambiental, de maneira a descobrir a fonte e evitar que outras pessoas sejam infectadas», sublinha Graça Freitas.

Portugal está integrado desde o início nesta rede europeia e «fazemos o mesmo que os outros países: se detectarmos algum caso, damos o alerta europeu», refere a sub-directora, chamando a atenção para o facto de poderem ocorrer, pelo menos, duas situações, a «de um cidadão português ser infectado no estrangeiro e a de uma pessoa adoecer no nosso país. São casos que acontecem e ao recebermos o alerta do país de origem do turista, iniciámos logo a investigação epidemiológica». Nestes casos, «as autoridades de saúde vão às unidades hoteleiras ou habitações fazerem recolhas e mandam para análise», continua a responsável, salientando que «se houver >>Legionellas tomam-se medidas de intervenção para evitar que outros indivíduos sejam contaminados».

Apesar de ser uma «patologia relacionada com sistemas de água e ares condicionados que ocorrem com edifícios com determinadas características, que normalmente são hotéis, as pessoas podem contrair a doença em muitos outros sítios, por exemplo, em casa, no trabalho, em fontes públicas ou em locais de recreação», declara Graça Freitas. Os casos comunicados ao EWGLI são aqueles que resultam de viagens. Porém, «todos os anos informamos, por uma questão de tentar perceber a evolução da patologia nos vários países, das situações em que os indivíduos contraem a patologia sem, por exemplo, sair da sua casa», revela a responsável, destacando que, não obstante, «o objectivo do programa centra-se nas pessoas que circulam (interna ou externamente) e em identificar a causa de infecção; mas todos os países acabam por comunicar os casos que ocorreram no seu território». Este procedimento permite «verificar se houve surtos, ou seja, mais do que um caso relacionado com a mesma fonte de infecção», continua a sub-directora, referindo que alguns países já tiveram alguns surtos, incluindo Portugal, todavia foram «de pequena dimensão».

Até 2006, o EWGLI «era um grupo europeu patrocinado pela Comissão Europeia que tinha uma coordenação sediada no Reino Unido», explica Graça Freitas, acrescentando que «havia um compromisso aprovado e cada país tinha uma estrutura, designada de focal point, com a responsabilidade de o cumprir». Contudo, foi criado em 2005, na UE, o European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), com a «finalidade de agregar várias as redes de vigilância de doenças que estavam dispersas», menciona a sub-directora da DGS, daí que «neste momento o EWGLI esteja em fase de transição, mas já é coordenado pela ECDC». Apesar destas mudanças, a responsável adianta que «o modelo de funcionamento vai continuar a ser o mesmo».

Se a importância desta rede de âmbito europeu não pode ser esquecida, a verdade é que, para além dela, cada país «tem os seus próprios sistemas de vigilância instituídos», alerta Graça Freitas, explicando que «a DGS em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), as autoridades de Saúde, os hospitais e as faculdades de Ciências Médicas desenvolvem um programa que visa dois aspectos muito importantes: detectar os doentes e iniciar logo um processo laboratorial para caracterizar a Legionella e verificar se há mais casos associados, desencadeando, em simultâneo, medidas ambientais». A responsável volta a ressalvar que este processo «é obrigatório, visto que a fonte de infecção é sempre ambiental, uma vez que a patologia não é transmissível de pessoa para pessoa». E, além disso, continua, «é um procedimento que está todo programado, tanto a nível do doente como do ambiente, desde a recolha das análises, o modo como se efectua e o local para onde vão».
No que diz respeito ao consultório do médico dentista, «o conselho é o mesmo que se dá a todos os estabelecimentos onde são atendidos doentes», afirma Graça Freitas, dizendo «que é, sobretudo, assegurar que as instalações onde são prestados os cuidados de saúde estejam de tal maneira edificadas que no ambiente não haja bactérias». Para isso, «a estrutura deve ser construída de raiz de modo a não privilegiar o desenvolvimento destes microrganismos, mas se houver condições de risco, em termos da edificação do edifício, então devem ser tomadas as medidas como a vigilância ambiental, ou seja, de vez em quando fazer análise às águas e aos sistemas de ar condicionado para verificar se existem Legionellas», conclui a responsável.

De qualquer dos modos, segundo a sub-directora, «a probabilidade de contrair a patologia no consultório de um médico dentista durante o tratamento de saúde oral é muito pequeno».

Doença dos legionários em números

No nosso país, a patologia foi descrita pela primeira vez em 1979, tendo em 1999 passado a ser de declaração obrigatória. De acordo com dados da DGS, nesse ano foram notificados cinco casos, em 2000 22, em 2001 13, em 2002 22; em 2003 66; em 2004 51; em 2005 55 e em 2006 88. Estando as regiões de Portugal divididas por Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve e regiões autónomas da Madeira e dos Açores, verifica-se que há uma maior prevalência da patologia na zona Norte. Só em 2006, contabilizaram-se 44 casos, 36 dos quais na cidade do Porto. Seguiu-se a área de Lisboa e Vale do Tejo com 20 notificações, sendo que 17 foram feitas em Lisboa. É de referir que nas ilhas nunca foi notificado qualquer caso de doença dos legionários.

No relativo ao resto da Europa, de acordo com as estatísticas do EWGLI, desde 1987 até Agosto de 2007, verificaram-se 6.755 situações desta patologia, sendo que o ano de 2006 foi aquele onde se atingiu o maior valor de casos, com 917.

No respeitante ao género, no total de todos estes anos, foram vitimadas com este tipo de pneumonia 1.857 mulheres e 4.891 homens. As faixas etárias com uma maior prevalência são aquelas com uma idade compreendida entre os 50-59 e 60-69 anos, com 1.964 e 1.757 indivíduos, respectivamente. 

A Legionella em Portugal
Hospitais

Em Maio de 2005, a Associação Portuguesa de Defesa do Consumidor (Deco), depois de um estudo que envolveu 19 unidades hospitalares, lançava o alerta para a presença desta bactéria, de acordo com o “Diário de Notícias”, em seis hospitais: Egas Moniz, São José e Capuchos, em Lisboa; Hospital da Lapa, no Porto; Hospital da Cova da Beira, na Covilhã, e o Hospital Distrital de Faro. As Legionellas tinham sido encontradas nas condutas de água quente.
Porém, segundo a Direcção-Geral da Saúde (DGS), apenas num deles fora encontrado o serotipo 1 da bactéria legionella pneumophila. Na altura, todas estas unidades hospitalares asseguraram ter tomado as medidas necessárias à eliminação do problema.

Termas

O jornal “Gazeta das Caldas” noticiava em Setembro de 2004 que o Hospital Termal das Caldas da Rainha só deveria reabrir no final daquele mês, depois de realizadas as obras de substituição da ventilação do balneário novo para evitar contaminações da Legionella quando se registassem novamente temperaturas elevadas, como já acontecera naquele ano.

Para as autoridades, a bactéria já teria sido erradicada devido à utilização de hipoclorito (substância que combate o microrganismo). No entanto, aguardavam o resultado das análises. Entretanto, fora feito o isolamento das canalizações e intervenções na subestação que fornece água termal ao balneário novo.

O director do Centro Hospitalar, Vasco Trancoso, referiu que o aparecimento da bactéria nada tinha de dramático, pois «é algo que acontece um pouco por todo o país, sobretudo no tempo quente» e salientou que o microrganismo só foi descoberto pela vigilância semanal feita à qualidade da água termal, mineral natural, quando o que é indicado pela Direcção-Geral da Saúde é a obrigatoriedade de análises de três em três meses.

Além disso, «ao ser confirmado que não houve nenhum doente infectado prova-se que o hospital tem uma metodologia de salvaguarda do fornecimento da água termal. Nós fazemos uma desinfecção das canalizações com vapor de água a 180 graus, o que aniquila qualquer bactéria», revelou.

Depois de uma viagem

Também em 2004, desta vez no mês de Julho, quatro pessoas foram internadas no Hospital Distrital de Portalegre com pneumonia a Legionella, alegadamente contraída durante uma viagem à ilha da Madeira, avançava o “Jornal de Notícias”.

Segundo uma fonte hospitalar, os doentes deram entrada no hospital e estiveram em isolamento até ao momento em que lhes foi diagnosticada a patologia, que pode ser mortal em pacientes debilitados. Os quatro doentes integraram um grupo de funcionários da Segurança Social de Portalegre que se tinham deslocado à ilha da Madeira para um convívio com profissionais da mesma área. Contactado pela agência “Lusa”, um dos participantes na viagem dissera que o hospital solicitara às outras pessoas que faziam parte do grupo que se deslocassem ao hospital para a realização de análises.

Piscinas

O jornal “Público” divulgava em Janeiro de 2002 que se tinham detectado vestígios da bactéria que levou ao encerramento das piscinas municipais de Vila Pouca de Aguiar. A Legionella fora encontrada nos duches das piscinas, durante análises de rotina às águas das instalações, que foram realizadas por técnicos do INSA. Não foram, porém, registados quaisquer casos de infecção, sendo que as piscinas, normalmente abertas ao público, são utilizadas pelos alunos das escolas locais

Referência bibliográfica:
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i005841.pdf
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008440.pdf
http://www.ewgli.org/

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