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DGS pretende lançar programa nacional de gestão de risco clínico

DGS lança Programa Nacional de Controlo da Dor

Os efeitos adversos dos medicamentos, as quedas de doentes e as infecções contraídas nos hospitais são as áreas onde se detectam mais erros clínicos no mundo. Para evitar futuros acidentes, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) tem em vista a implementação de um programa nacional de gestão de risco clínico, até 2010.

Segundo uma das autoras de um diagnóstico nacional da situação solicitado pela DGS, Susana Ramos, o medo da humilhação e de represálias leva, muitas vezes, os profissionais de saúde a notificá-los, prevenindo a sua repetição.
Segundo o “Público”, de um universo de 70 entidades hospitalares públicas que responderam, apenas 20 possuem programas de gestão de risco clínico e segurança do doente. Daí que a DGS pretenda lançar um programa nacional de gestão de risco clínico para que notificação de incidentes clínicos – que envolvem médicos, enfermeiros e outros profissionais do sector – exista em todos os hospitais, públicos ou privados.
Contudo, ainda existe muito trabalho pela frente, conta Susana Ramos, enfermeira-chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central (São José, Capuchos, Santa Marta e Dona Estefânia), em Lisboa.
«É preciso criar um cultura de aprendizagem com o erro e não apenas de culpa, colocando ênfase no sistema e não no indivíduo. Relatar um erro é um acto de coragem. Tudo depende da forma como as instituições vão tratar os profissionais», considera.
Afirmar que se quer prevenir o erro não significa fugir à responsabilização, refere a directora de serviços da qualidade clínica na DGS e pediatra, Ana Leça. Contudo, «dentro do erro clínico (que não é apenas médico) só uma pequenina percentagem é de negligência», salienta. Assim, encarar a notificação «numa perspectiva não punitiva» não coíbe a existência de «situações de negligência que são para inquirir e investigar». Porém, reforça que «a maioria dos erros «são preveníveis e resultam de uma conjugação de factores».
No inquérito realizado no início do ano, dos 70 hospitais que participaram, 34, apesar de não terem programas de gestão de risco clínico no terreno, admitiram ter um sistema de relato de incidentes clínicos. Na maioria é obrigatória a identificação das pessoas envolvidas enquanto que noutros casos os relatos podem ser anónimos.
O ideal é que «o profissional relate os incidentes em que esteve envolvido», conta Susana Ramos, até porque neste cálculo também devem entrar os «quase-incidentes», aqueles em que nada aconteceu por pouco.
Além disso, o aumento das notificações dos erros clínicos pode criar o efeito «perverso» de transmitir a ideia de que é nos hospitais onde mais se notifica a existência de mais erros, quando apenas passaram a ser relatados, nota Ana Leça.
Nos 20 hospitais que já têm programas de gestão de erro clínico, estes nasceram voluntariamente no decurso de programas de acreditação internacional.

Receber cuidados de saúde é tão perigoso como fazer bungee jumping
Numa workshop da DGS sobre qualidade clínica, que decorreu na semana passada, em Lisboa, concluiu-se que a recepção de cuidados de saúde é tão perigosa como escalar montanhas ou fazer bungee jumping e bastante menos seguro do que conduzir um carro, constatam estudos de âmbito internacional.
Dados internacionais sobres mortes acidentais apontam para 98 mil mortes ligadas a erros clínicos e 41 mil relacionadas com acidentes rodoviários.
Em Portugal, não existem números.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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