Endodontia

Materiais biocerâmicos: qual o impacto nos tratamentos endodônticos?

Materiais biocerâmicos: Qual o impacto nos tratamentos endodônticos?

Os materiais biocerâmicos vieram permitir opções de tratamento mais conservadoras e taxas de sucesso mais elevadas. Mas como influenciam o universo da Endodontia? Será que os profissionais que se dedicam a esta área vão deixar de ser endodontistas para passar a ser ‘vitalistas’? Falámos com vários endodontistas sobre tratamentos inovadores, como a terapia pulpar vital ou cell transplantation.

Nos últimos anos, os materiais biocerâmicos têm sofrido uma franca evolução no que diz respeito às suas características químicas e aplicações. “Sempre no sentido de otimizar as propriedades biológicas e reparadoras, a investigação tem evoluído e assim alargado o espectro de aplicação destes materiais”, indica Sérgio Quaresma, médico dentista com prática exclusiva em endodontia e professor no Mestrado de Endodontia na Universitat International de Catalunya – Barcelona, especificando que “as principais indicações para uso destes materiais são como cimentos, seladores e obturadores”.

Quando discutimos a utilização de materiais biocerâmicos em Endodontia, na atualidade, não o podemos fazer de forma genérica. De acordo com João Marques dos Santos, médico dentista e professor auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), temos de subdividir estes materiais em pelo menos dois tipos para estabelecer uma comunicação efetiva e instrutiva. “O primeiro material biocerâmico a ser largamente utilizado em endodontia foi o ProRoot MTA (mineral trióxido agregado). Posteriormente foram introduzidos vários produtos similares de outras marcas comerciais”, especifica o médico dentista, acrescentando que, todavia, “os similares apresentam modificações na sua constituição e não é lícito inferir que os resultados publicados e alcançados com o MTA sejam obtidos com os similares. É necessário procurar evidência científica para isso e, para a maioria dos materiais, ela é escassa ou não existe de todo”.

Ainda de acordo com João Marques dos Santos, “temos de destacar o Biodentine, que por ser dispensado em monodoses veio permitir um maior controlo do processo de mistura, possibilitando maior previsibilidade e consistência das suas propriedades de manuseamento”. Além disso, como alerta o professor auxiliar da FMUC, “deixa de utilizar o sulfato de bário como radiopacificador, passando a ser utilizado o óxido de zircónio, com consideráveis vantagens estéticas, pois a descoloração dos tecidos dentários causado por este material é muito menor do que com o MTA. Este material apresenta uma excelente biocompatibilidade e, além disso, uma propriedade ainda mais relevante, que é a bioatividade, ou seja, a capacidade de o material interagir com os fluidos do organismo e produzir moléculas capazes de estimular as células do hospedeiro a promoverem a regeneração dos tecidos circundantes”.

Apesar de outros materiais terem sido introduzidos recentemente, para João Marques dos Santos “o MTA e o Biodentine suplantam todos os concorrentes no que concerne à evidência científica que pode suportar a sua utilização clínica”. Mas, mesmo assim, “devemos ressalvar o aparecimento de novos materiais que demonstram, em testes in vitro, propriedades biológicas e técnicas que auguram possibilidades de melhoria em relação aos materiais de referência anteriormente referidos”.

Além destes clássicos biocerâmicos há um novo grupo de cimentos de selamento canalar, inspirados e desenvolvidos a partir dos primeiros, com o objetivo de serem utlizados na obturação canalar convencional, em conjunto com a gutta-percha. “Este é um grupo muito heterogéneo, bem estudado a nível experimental, contudo com pouca investigação clínica que possa suportar a sua utilização”, salienta João Marques dos Santos, acrescentando: “como este grupo inclui materiais muito diversos, necessitaria de uma discussão independente para poder ser esclarecedora”.

Após o surgimento do MTA em meados dos anos 90, “desde então as indicações para o seu uso têm sido variadas e outros materiais biocerâmicos ou híbridos têm sido introduzidos”, complementa Sérgio Quaresma, salvaguardando que “apesar das similaridades entre os vários produtos existentes no mercado, os materiais biocerâmicos apresentam diferenças que afetam em especial as propriedades mecânicas. Estas diferenças refletem-se em distintos tempos de presa, forças compressivas, entre outras”.

As aplicações

Os materiais biocerâmicos têm uma ampla variedade de aplicações na área da endodontia podendo ser usados, no âmbito dos tratamentos, como “cimentos e material de obturação ortograda e retrograda; no capeamento pulpar em terapia pulpar vital; na reparação de perfurações; no tratamento de dentes com apex aberto e na reparação de reabsorções”, indica Hugo Sousa Dias, coordenador da residência clínica de endodontia na Foramen Dental Education. De acordo com o médico dentista com prática exclusiva em endodontia, “este universo de aplicações está relacionado com a elevada biocompatibilidade e excelentes propriedades físico-químicas que este tipo de materiais apresenta”.

Duarte Guimarães, professor auxiliar de Endodontia na Universidade Fernando Pessoa, recorre aos materiais biocerâmicos em situações de “reabsorções radiculares, perfurações radiculares, proteção pulpar direta e indireta, pulpotomias, regeneração e cicatrização óssea como barreiras apicais, apexificação, apicogénese e cirurgia periapical como material retro obturador”. Também João Marques dos Santos recorre aos biocerâmicos com maior frequência em situações de “proteção pulpar direta, obturação de dentes com ápice aberto, apexificação, reabsorções radiculares e retrobturação apical”.

As limitações

Como se pode constatar, os materiais biocerâmicos têm um espetro de ação grande e um potencial curador igualmente promissor. No entanto, como qualquer outro material, também apresenta limitações. “As situações onde se deverá ter prudência na utilização dos biocerâmicos não se prendem com características biológicas dos casos, mas com questões técnicas do médico dentista”, alerta Sérgio Quaresma, explicando que “a sensibilidade técnica revela-se quando um operador menos experiente, ou assistido por uma técnica menos experimentada, não consegue a perfeita manipulação e correta aplicação do material”.

No entanto, esta questão tem vindo a ser ultrapassada “pois os fabricantes têm apresentado materiais mais fáceis de aplicar e de fácil manipulação”. Já Duarte Guimarães desaconselha a utilização dos materiais biocerâmicos nas “lesões iatrogénicas graves ou crónicas, devendo dar-se preferência ao MTA como material regenerador resultante das suas melhores propriedades biológicas e resultados clínicos”.

O impacto na Endodontia

Apesar dos ‘contras’ que os materiais biocerâmicos possam apresentar, o certo é que vieram impactar o campo da Endodontia. “Nas últimas décadas, toda a área da Endodontia tem sofrido grandes alterações no sentido de melhorar a previsibilidade e sucesso dos tratamentos”, refere Sérgio Quaresma. “Nos últimos 20 anos, os materiais cerâmicos bioativos têm sido alvo de grande investigação e sem dúvida esse contributo tem influenciado o mundo da Endodontia. Temos, hoje, tratamentos mais previsíveis e com níveis de sucesso elevados”. Não obstante, o médico dentista acredita que o “’futuro’ está ainda no início, pois as técnicas de investigação são múltiplas e cada vez mais precisas, concisas e exatas”.

Para João Marques dos Santos, os materiais biocerâmicos vieram “permitir opções de tratamento mais conservadoras e com uma taxa de sucesso mais elevada. Possibilitam o tratamento com resultados mais previsíveis que os materiais alternativos”.

De endontistas a vitalistas

Mas como dizia Sérgio Quaresma, o futuro está ainda no início e, por isso, para Hugo Sousa Dias “provavelmente daqui a uns anos estaremos cada vez mais a falar de tratamentos que pretendem manter a vitalidade pulpar, tendo cada vez menos uma abordagem ‘agressiva’ e passando a respeitar mais a biologia e a fisiologia celular”. Assim sendo, “deixaremos de ser endodontistas e passaremos a ter ‘vitalistas’”, refere. Por outro lado, uma vez que estamos numa altura em que cada vez mais se preconizam tratamentos e atitudes conservadoras na medicina dentária, “e já que falamos da utilização de materiais biocerâmicos na Endodontia, gostava de destacar a terapia pulpar vital e as técnicas de ‘regeneração/revascularização’” no campo das novidades.

Sendo a endodontia uma matéria transversal a toda a Medicina Dentária, esta compartilha com outras áreas o interesse no seu sucesso. “Os materiais, as técnicas obturadoras, os diversos designs de limas e os líquidos de desinfeção são áreas de grande interesse por parte da investigação”, revela Sérgio Quaresma. Neste sentido, espelham o advento que toda a Medicina Dentária tem experimentado nos últimos tempos. Porém, o médico dentista destaca dois temas que muito evoluíram no campo da Endodontia: “a proposta de diferentes ligas metálicas para as limas e ainda o uso de CBCT como método auxiliar de diagnóstico”, explicando que “a primeira, dentro de uma ideia de Medicina Dentária defensora do tecido dentário como chave primordial na longevidade da peça dentária em si, são limas que conciliam a flexibilidade e resistência necessárias para o respeito da anatomia dentária diversa”. Já no respeitante à utilização do CBCT, indica que a sua mais-valia é “como exame auxiliar de diagnóstico de segunda linha quando todo o armamentário de que dispomos se revela impreciso”.

Por seu turno, João Marques dos Santos destaca no campo das inovações “os trabalhos desenvolvidos para procurar restabelecer uma polpa vital em dentes necrosados, com abordagem de ‘cell homming’ ou ‘cell transplantation’”. Não obstante, sublinha ainda a terapia fotodinâmica, “que nos permitirá eliminar microrganismos do sistema de canais radiculares com recurso a irrigantes que não interfiram negativamente com as propriedades biomecânicas da dentina, nem induzam mecanismos de resistência microbiana”. Já Duarte Guimarães considera inovador o “aparecimento de cimentos obturadores biocerâmicos com a incorporação da gutta-percha na sua composição, assim como técnicas regenerativas tecidulares com recurso a células estaminais que permitem a recuperação da vitalidade pulpar”.

 

Vantagens

Como materiais desenhados para a reparação tecidual, os materiais biocerâmicos têm como principais vantagens “a sua grande biocompatibilidade, baixa toxicidade, estabilidade dimensional e estabilidade química num ambiente biológico”, sublinha Sérgio Quaresma. No entanto é ainda importante referir a sua capacidade de formar “hidroxiapatite e a promissora competência de criar uma ligação à dentina”. Além da biocompatibildade, Duarte Guimarães aponta, no campo dos benefícios, a “capacidade de selamento, a ação antimicrobiana e a radiopacidade”.

Desvantagens

Já no que toca às desvantagens, o professor auxiliar da Universidade Fernando Pessoa menciona a “porosidade aumentada no interior da sua superfície; a maior libertação de iões cálcio e solubilidade em relação ao MTA; alta fluidez; dificuldade de remoção do interior do sistema de canais radiculares e propriedades físico-químicas inferiores ao MTA”. Como inconvenientes podemos igualmente considerar “a variação do tempo de presa, a sensibilidade técnica e a possível descoloração em casos de aplicação em proteções pulpares”, como salvaguarda Sérgio Quaresma.

Quando em questão está um paciente jovem, os desafios para o profissional de medicina dentária são maiores, pois “muitas vezes temos de tratar dentes cuja maturação radicular ainda não se encontra completa”, afirma João Marques dos Santos. “São dentes com canais amplos e paredes radiculares frágeis, o que coloca dificuldades específicas ao nível do reforço estrutural da estrutura remanescente”. Por outro lado, a fisiopatologia das lesões pulpares e perirradiculares também é diferente nestes dentes, a evolução é mais rápida e o poder destrutivo das lesões é maior, “pelo que o tratamento atempado e os controlos pós-operatórios apertados têm aqui uma importância decisiva”, alerta.

No entanto, neste campo existem atualmente opções terapêutica inovadoras, direcionadas para uma abordagem mais biológica e conservadora dos problemas dos pacientes. “Os materiais biocerâmicos são um bom exemplo de avanço que permite alargar a longevidade dos tratamentos realizados nestes pacientes, assim como as técnicas de regeneração pulpar”, indica o médico dentista. Contudo, “apesar de todas as inovações a que estamos atentos e gostamos de ajudar a desenvolver, considero que o mais relevante no tratamento dos pacientes são as abordagens preventivas; avaliar potenciais riscos e dar informação; sugerir medidas para prevenir traumatismos e explicar as medidas a tomar no caso destes ocorrerem, de modo a melhorar as possibilidades do tratamento ser bem sucedido e promover bons hábitos de higiene e saúde oral”.

Para Hugo Sousa Dias, no caso de pacientes jovens o importante é perceber que “a capacidade de recuperação celular é sempre maior. Além desse facto, quanto mais conservadora for a atitude clínica, maiores vantagens o paciente terá no que diz respeito ao completo desenvolvimento radicular”. Quanto a opções de tratamento, segundo o médico dentista, o importante é “nunca esquecer que qualquer que ela seja terá de ter sempre por base um correto diagnóstico, pois só assim se conseguirá um tratamento adequado”. Defendendo então que “cada atitude clínica tem de ser sempre orientada por um diagnóstico adequado”, segundo o coordenador da residência clínica de endodontia na Foramen Dental Education, nuns casos existirá indicação para ter atitudes conservadoras, noutros a bordagem adequada será o tratamento endodôntico e noutros a exodontia, por impossibilidade de reabilitação do dente em causa”.