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Saúde Oral

Disfunção temporomandibular: Novas investigações permitem tratar melhor

Disfunção temporomandibular: Novas investigações permitem tratar melhor

Só com um diagnóstico correto é possível tratar cada caso e escolher as melhores alternativas terapêuticas. A abordagem é multidisciplinar, vários profissionais de diversas áreas podem chegar a um consenso sobre o melhor tratamento. É um desafio cada vez mais exigente numa área que tem evoluído ao longo do tempo e em que a investigação assume um papel primordial.

Uma vez que a disfunção temporomandibular (DTM) é agrupada em distintos subtipos é fundamental haver um diagnóstico assertivo e meticuloso. Quem o afirma é Pedro Cebola, especialista em medicina dentária do sono pela Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño (FESMES) com prática exclusiva em DTM, dor orofacial e medicina dentária do sono. Sem este cuidado ao diagnosticar, por mais que exista inovação, o sucesso terapêutico ficará comprometido.

 

“Toda a mudança de paradigma a que temos assistido relativamente aos possíveis fatores etiológicos tem sido um trigger para a investigação sobre novas abordagens terapêuticas”, explica o também membro da equipa multidisciplinar da Unidade do Sono do Hospital CUF Tejo. As abordagens terapêuticas utilizadas mais recentemente são atualmente “a toxina botulínica, a viscossuplementação da articulação temporomandibular (ATM) com vários tipos de ácido hialurónico e plasma rico em plaquetas (PRP), fotobiomodulação da ATM e músculos acessórios e a aplicação de membrana amniótica em osteoartrite severa (com anquilose ou prevenção de anquilose, ou seja, em casos extremos e ainda em fase de estudos)”.

“Toda a mudança de paradigma a que temos assistido relativamente aos possíveis fatores etiológicos tem sido um trigger para a investigação sobre novas abordagens terapêuticas” – Pedro Cebola, Hospital CUF Tejo

 

Existem vários estudos promissores na área da articulação temporomandibular (ATM), nomeadamente na abordagem terapêutica, explica David Ângelo, diretor clínico do Instituto Português da Face (IPF) e professor auxiliar convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL). “Os principais tópicos em desenvolvimento são: a melhoria da compreensão dos mecanismos de dor, a melhoria do conhecimento dos polimorfismos genéticos e status psicológico dos doentes com disfunção temporomandibular, o  desenvolvimento de árvores de decisão clínica e inteligência artificial na área da articulação temporomandibular, a melhoria do conhecimento da etiopatogenia das disfunções temporomandibulares, a  medicina regenerativa, com a introdução de novas partículas que podem reduzir a inflamação. E, sobretudo, a melhoria do nosso conhecimento no padrão degenerativo da articulação temporomandibular, cirurgia robótica e navegação na ATM.”

 

O grupo de investigação liderado pelo também membro da Sociedade Americana de Cirurgiões da Articulação Temporomandibular e da Sociedade Europeia de Cirurgiões da Articulação Temporomandibular está envolvido praticamente em todas estas áreas de desenvolvimento. Mas, lamenta David Ângelo, ainda não se traduziram em novos tratamentos disponíveis para uso clínico. ”No entanto, os resultados preliminares são promissores e acredito que dentro de cinco a dez anos possamos ter alguma revolução na forma de tratar estes doentes”, afiança. No IPF estão a ser realizados alguns ensaios clínicos que serão publicados em breve. “Estamos também a preparar algumas candidaturas a fundos europeus com projetos de investigação inovadores na área da articulação temporomandibular que podem acelerar a translação clínica”, refere o diretor clínico.

“Os resultados preliminares [de várias investigações levadas a curso no Instituto Português da Face] são promissores e acredito que dentro de cinco a dez anos possamos ter alguma revolução na forma de tratar estes doentes”, revela o diretor clínico e professor da FMUL David Ângelo

 

Com maior evidência científica e dados cada vez mais robustos a traduzirem-se em bons resultados no que respeita às técnicas seletivas para a DTM, é possível perceber que “o tratamento global baseado no uso de goteira, na remoção dos dentes do siso ou tratamento ortodôntico de forma generalizada tem cada vez menos impacto. David Ângelo vai ao encontro da opinião de Pedro Cebola ao afirmar que existe também boa evidência de que “para um determinado diagnóstico há um determinado tratamento cirúrgico ou não-cirúrgico — e que quanto mais atempadamente for realizado o tratamento, melhor é o resultado do mesmo”.

Também o médico dentista Júlio Fonseca, coordenador científico e pedagógico da pós-graduação de Dor Orofacial — Disfunção Temporomandibular da CESPU, docente convidado nas áreas da DTM e Dor Orofacial em três universidades espanholas (UDIMA, Universidad CEU San Pablo e Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea) explica que não existem técnicas muito recentes utilizadas na abordagem de pacientes com DTM, mas que algumas vias de investigação mais recentes poderão ser promissoras. O também presidente da Sociedade Portuguesa de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial (SPDOF) – entre 2018 e 2021 – e responsável pela consulta de Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular da OrisClinic, em Coimbra e do Centro Visages – Centro de Estética e de Reabilitação Dento-facial, em Viseu, destaca algumas das áreas desses estudos, nomeadamente, “o estudo do genoma e dos fatores genéticos potencialmente envolvidos, por forma a permitir identificar os pacientes e os fatores de risco para desenvolver ou cronificar uma DTM”. E, por outro lado, cada vez mais a comunidade científica está atenta às interações sono-dor-bruxismo e DTM. “Vemos cada vez mais pacientes a fazer estudos do sono, diagnósticos de distúrbios respiratórios do sono (roncopatia e Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono) e a serem adequadamente tratados considerando essas interações”.

A relação da DTM com o sono e com as doenças mentais

É uma ligação bidirecional. Ou seja, “se houver dor durante o sono, como qualquer input sensorial, esta desencadeará despertares para garantir a ‘proteção do corpo’. Por outro lado, o sono também influencia a dor e sabe-se que, por exemplo, a privação de sono pode desencadear alterações de humor e iniciar queixas de dor difusa”, explica Pedro Cebola. Na literatura mais recente, avança o médico dentista, é sugerido que “algum processamento disfuncional na nocicepção pode resultar da privação do sono, o que alterará a atividade das estruturas cerebrais relacionadas ao processamento e/ou modulação da dor”.

Entrando mais especificamente na DTM, de acordo com alguns estudos, cerca de 50% dos pacientes que sofrem desta condição apresentam um sono não reparador. “Através do estudo Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) percebeu-se que a qualidade do sono é alterada meses antes do início da dor na DTM, o que sugere que esta alteração no sono também pode produzir dor orofacial”, sublinha.

A ansiedade e outras doenças mentais podem também contribuir para esta doença que é multifatorial, “Num estudo recente, onde foram comparados dois grupos (indivíduos saudáveis e doentes com DTM) observou-se que no último grupo havia um aumento crónico da atividade do eixo hipotálamo-hipófise com aumento significativo dos níveis de cortisol nesses doentes”, afirma David Ângelo. Ou seja, apresentavam sinais sugestivos de estar sob stresse crónico. “Uma das nossas respostas ao stresse é o apertamento dentário que, quando realizado de forma repetida, contribui para um agravamento das estruturas articulares por um fenómeno de sobrecarga articular. Este conjunto de situações combina num aumento do risco de problemas da ATM. Por esse motivo, digo sempre a todos os meus doentes que a autoperceção individual dos fatores que contribuem para o stresse é fundamental, sendo eles próprios agentes de mudança essenciais para o sucesso de qualquer plano terapêutico”, acrescenta o professor universitário.

Alguns autores têm vindo a demonstrar que os elevados níveis de ansiedade e de stresse, bem como, os fatores psicossociais têm influência na DTM. “Os níveis elevados de ansiedade e stresse também têm demonstrado influenciar a capacidade adaptativa do indivíduo e do sistema mastigatório, constituindo assim importantes mecanismos predisponentes e perpetuantes da DTM (Quartana, Buenaver et al. 2010). Níveis elevados de stresse emocional vivenciados pelo paciente aumentam o tónus muscular da cabeça e do pescoço, como também os níveis de atividade muscular parafuncional, como o bruxismo (Carlson, Okeson et al. 1993, De Leeuw, Bertoli et al. 2005)”, refere Júlio Fonseca. Alguns destes agentes também estão presentes noutras condições induzidas por stresse ou em condições somáticas idiopáticas, como a fibromialgia, acrescenta. “Pacientes com DTM crónica parecem ter características psicossociais e comportamentais semelhantes aos pacientes com dor lombar e cefaleias (Turk and Rudy 1990).”

Também existem muitos estudos onde foi demonstrado que houve um aumento de casos de DTM e/ou bruxismo “relacionados com a pandemia e com o confinamento que vivemos (covid-19), intimamente ligado ao stresse e à ansiedade sentidos nestes tempos”, assinala Pedro Cebola.

Outros fatores predisponentes

Além da ansiedade, do stresse psicossocial e da depressão, existem muitos outros fatores que desencadeiam, predispõem ou perpetuam esta doença, “Cada fator pode inserir-se em cada uma das categorias, isoladamente ou simultaneamente”, explica o médico dentista do Hospital CUF Tejo. Aqueles que são mais relevantes são por ele identificados: a idade, o microtraumatismo (fratura anterior, carga adversa repetitiva, cargas de alto impacto e cargas torsionais); o microtrauma prolongado (onde se enquadra o bruxismo de sono ou de vigília, principalmente, o bruxismo em que o paciente aperta os dentes, pelo aumento da sobrecarga muscular); a hiperlaxidão ligamentar e as condições sistémicas (osteoartrite generalizada, processo degenerativo idiopático ou por infeção, alteração de desenvolvimento ou congénita e alterações hormonais).

Júlio Fonseca acrescenta que “as DTM se apresentam como uma das alterações músculo-esqueléticas mais frequentes, representando primariamente dor e incapacidade para os doentes. São consideradas a causa mais comum de dor orofacial de origem não-dentária. Nos Estados Unidos da América (EUA) apenas as DTM apresentam uma prevalência global de 5 a 15%, estando os custos anuais médios afetos a esta patologia estimados nos 4 biliões de dólares”. Em adultos, a DTM é duas vezes mais prevalente no sexo feminino do que no masculino (2:1) em estudos de base populacional e 4:1 ou mais entre os casos clínicos de DTM dolorosa, sublinha.

A ideia de que as DTM eram resultantes de alterações oclusais tem vindo a ser ultrapassada. “O tratamento era quase sempre e exclusivamente focalizado na área odontológica com o auxílio de alguma farmacoterapia e fisioterapia para ajudar no controlo da dor e dos problemas funcionais causados pela dor/contratura muscular. Anos de investigação científica revelaram que esta perspetiva extremamente oclusionista estava determinantemente errada”, explica o médico dentista.

Atualmente, a evidência é outra e a forma de encarar esta doença também. Assim, as DTM são vistas, segundo Pedro Cebola, numa “perspetiva global, biopsicossocial, de natureza osteo-neuro-muscular, em que os desequilíbrios psicoemocionais desempenham um papel preponderante na desregulação do sistema estomatognático. Esta teoria continua a ser atualmente a mais bem aceite para explicar a sintomatologia disfuncional, que é diversa e, frequentemente, confundível com sintomatologia atribuída a outras áreas, nomeadamente otorrinolaringologia, neurologia, odontologia ou psiquiatria”.

A DTM resulta de um padrão complexo de interação entre fatores sistémicos (fatores psicossociais, genéticos, hormonais e neurológicos) e fatores anatómicos (morfologia facial, micro e macrotrauma, entre outros). “O resultado de várias décadas de estudos epidemiológicos sugere que o complexo padrão fisiopatológico das DTM é influenciado tanto localmente, por fatores neuromusculares e fisiológicos relativos aos músculos mastigatórios e à anatomia da ATM, como sistemicamente, nos sistemas de regulação da dor”, revela Júlio Fonseca.

Como tratar?

O tratamento das DTM é um dos maiores desafios. No passado, as controvérsias relativas à etiologia e ao diagnóstico das DTM resultaram em enormes discussões e, sobretudo, na grande dificuldade de gestão, controlo e tratamento dos pacientes, assinala o médico dentista. “Com o passar dos anos, os estudos fizeram-nos perceber que a presença de sinais e sintomas de DTM é muito frequente na população em geral e que o mesmo indivíduo pode, inclusivamente, apresentar características clínicas compatíveis com mais do que um tipo de DTM e que todos os diagnósticos possíveis devem ser tidos em conta quando determinamos um plano de tratamento específico.”

Comorbilidades associadas à DTM

Um estudo realizado no Instituto Português da Face em 595 doentes com diagnóstico de DTM, concluiu que 18,66% tinha uma doença associada e 19,33% tinha pelo menos duas doenças. “No entanto, como abordado previamente, existe uma grande predominância dos diagnósticos de ansiedade (18,49%) e depressão (11,60%). Nas doenças respiratórias (14,79%), o nosso estudo observou a presença do diagnóstico de asma (4,71%), rinite alérgica (4,71%) e sinusite (2,69%). A nível endócrino e metabólico, destacamos as doenças da tiroide (8,07%). Por fim, a nível do sistema circulatório observamos que 4,71% tinham hipertensão”, revela David Ângelo que considera que são necessários mais estudos para estabelecer mais conclusões e possíveis associações com estas comorbilidades.

Pedro Cebola acrescenta que, na última década, tem sido desenvolvida evidência científica sólida que demonstra a relação íntima entre a DTM e dor orofacial crónica e as seguintes comorbilidades: cefaleias, fibromialgia, artrite reumatoide, osteoartrite, obesidade; diabetes tipo 2, depressão e distúrbios do sono, como por exemplo: sono instável, fragmentado e de má qualidade, insónia, apneia obstrutiva do sono e bruxismo do sono.

 

Atualmente, já é universalmente aceite que a DTM engloba um conjunto de condições clínicas heterogéneas, é multifatorial e abrange um quadro clínico variado, o que pressupõe a existência de uma equipa multidisciplinar. Na Orisclinic, esta abordagem é da responsabilidade de vários profissionais e o paciente acaba por ser observado conjuntamente dentro do mesmo espaço físico, o que facilita a comunicação. Para um tratamento adequado podem contribuir profissionais como o médico dentista, o fisioterapeuta, o psicólogo, o psiquiatra, o cirurgião maxilo-facial, o reumatologista, o neurologista, entre outros, dependendo da gravidade e da complexidade do quadro clínico. Há uma partilha do caso, mas também de uma linguagem comum, defende Júlio Fonseca. “A comunicação só é eficaz se todos os profissionais dominarem um conjunto de conhecimentos relativos à sua área de atuação sobre determinada patologia, partilharem uma linguagem comum, e transmitirem adequadamente essa informação através do processo clínico.”

David Ângelo segue as filosofias de tratamento que assentam no que é preconizado pelas sociedades científicas que integra. Em primeiro lugar, considera essencial a educação do doente. “Vários estudos demonstraram que esta prática é um dos pilares para se alcançarem bons resultados. Existe um protocolo diferente para cada diagnóstico.” De forma resumida, no IPF há uma linha de tratamento para patologias musculares que consiste na avaliação do perfil psicológico do doente e no tratamento orientado para coaching, injeção de toxina botulínica para ATM com um protocolo específico desenvolvido pelo instituto. O mesmo foi “construído com base no perfil de mais de 500 doentes tratados com sucesso com doses, diluições e pontos de aplicação específicos – e, por fim, um protocolo de reabilitação que engloba fisioterapia e terapia da fala, aplicação de laser e ultrassom. Em alguns casos também pode ser prescrita medicação específica”. A taxa de sucesso global dos tratamentos para DTM muscular no IPF é de 85%, refere o diretor clínico. “Alguns são casos que se arrastam há várias décadas onde não conseguimos ter um impacto significativo.”

No caso dos doentes que apresentem patologia intra-articular, “os tratamentos podem variar entre artrocentese (casos menos severos), com um protocolo rigoroso validado pelas entidades europeias e americanas, onde a ATM é lavada com uma solução de características semelhantes ao líquido sinovial e, posteriormente, lubrificada com ácido hialurónico e plasma rico em plaquetas (PRP), para se obter regeneração dos tecidos intra-articulares (SUPER PRP)”. Em situações de patologia moderada da ATM, a equipa do IPF recorre à artroscopia (cirurgia minimamente invasiva) para reposicionar o disco, eliminar aderências e, por vezes, fazer biópsias articulares. Por fim, nos casos de patologia severa, recorrem à cirurgia aberta, “que hoje em dia também é considerada uma técnica minimamente invasiva, que não deixa qualquer cicatriz percetível”. David Ângelo explica ainda que, excecionalmente, em casos extremamente graves, pode ser necessário recorrer a próteses customizadas da ATM, que podem ser a única solução para recuperar a função do doente.

Também Pedro Cebola revela “a felicidade” de trabalhar em contexto hospitalar, no Hospital CUF Tejo, e de conseguir facilmente reunir os casos clínicos com a equipa multidisciplinar que integra profissionais da área de psicologia, terapia da fala, otorrinolaringologia, cirurgia maxilo-facial (não por cirurgia da ATM, mas por diagnóstico diferencial de alterações/tumores da parótida), neurologia, endocrinologia, reumatologia e pneumologia. “No entanto, trabalho mais regulamente com a fisioterapia, visto ter um papel fundamental no tratamento da DTM.”

O espetro terapêutico é variável até porque nenhum tratamento “é universalmente eficaz para todos os pacientes em todos os momentos”, explica Júlio Fonseca. Baseando-se naquilo que defendem alguns autores, o médico dentista afirma que existe uma enorme variedade de modalidades e abordagens para o tratamento de DTM e, algumas delas, são geradoras de controvérsia. “A associação de estratégias comportamentais, educação do paciente, autocontrolo, fisioterapia, dispositivos oclusais reversíveis (goteiras) e o tratamento farmacológico parecem ser a medida terapêutica mais adequada para estes pacientes.”

“A associação de estratégias comportamentais, educação do paciente, autocontrolo, fisioterapia, dispositivos oclusais reversíveis (goteiras) e o tratamento farmacológico parecem ser a medida terapêutica mais adequada para estes pacientes” – Júlio Fonseca Orisclinic e Centro Visages

O tratamento para a DTM pode ser classificado em dois tipos: tratamento definitivo ou terapia de suporte. “O tratamento definitivo refere-se a métodos que são direcionados para o controlo ou a eliminação dos fatores etiológicos que desencadearam a desordem. Este tipo de tratamentos requer um diagnóstico etiológico preciso, o que nem sempre é fácil ou comum”, refere o médico dentista. A terapia de suporte refere-se a métodos de tratamento direcionados para a alteração dos sintomas do paciente. “Trata-se de um tipo de terapias exclusivamente sintomáticas, visando a redução da dor e disfunção (por exemplo, terapia farmacológica e a fisioterapia). Apesar de serem largamente utilizadas, o clínico não deverá menosprezar a procura de fatores etiológicos adequados, por forma a estabelecer uma terapêutica mais definitiva.”

SPDOF realiza congresso em maio do próximo ano 

A Sociedade Portuguesa de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial (SPDOF) tem estado extremamente ativa nos últimos anos. Depois de ter realizado inúmeras atividades no ano passado e em plena pandemia, em 2022, continua o seu programa de formação contínua, mantendo os webinars online sobre os mais diversos temas e atualizações, contando com formações com colegas internacionais. Também através do SPDOF Science Club, são realizados eventos trimestrais com transmissão direta nas redes sociais.

O próximo congresso da SPDOF acontecerá a 18, 19 e 20 de maio de 2023, em Lisboa, no Campus Universitário Egas Moniz e juntará “as diferentes áreas médicas que se dedicam ao tratamento da DTM, dor orofacial e distúrbios do sono e contará com cursos e workshops pré-congresso, e um programa repleto dos melhores oradores nacionais e internacionais nestas matérias”, revela Júlio Fonseca. O tema será “Transversalidades” e incluirá várias áreas e interações da medicina dentária.

“Vamos elaborar um livro de autoajuda para pacientes para que reconheçam os principais sinais e sintomas para procurarem atempadamente ajuda médica”, revela o anterior presidente. Com o objetivo de chegar também aos colegas da medicina geral e familiar – uma vez que há muitos sintomas que os pacientes julgam ser de outra área que não da medicina dentária – a SPDOF pretende alertar os médicos para o correto diagnóstico e encaminhamento e, ainda, estreitar laços com a European Academy of Dental Sleep Medicine.

Todos os associados serão informados das datas das próximas atividades e a SPDOF continuará a apresentar novidades através das redes sociais e do site www.spdof.pt

* Artigo publicado na edição n.º 145 da revista SAÚDE ORAL, de julho-agosto de 2022.

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