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Avanços na Odontopediatria: sedação consciente vs sedação total

Provavelmente em nenhuma área da Medicina Dentária a expressão ‘cada caso é um caso’ faz tanto sentido como na Odontopediatria. Quando se recorre à sedação consciente? E à sedação total? Pedimos a opinião de várias odontopediatras que referem quais os tratamentos onde aplicam estas técnicas e quais os cuidados a ter.

Ainda há crianças com medo do médico dentista. Para Joana Farto, esta fobia vem “dos comentários que ouvem em casa e da informação que lhes é transmitida pelos seus pares”. O medo pode traduzir-se em ansiedade e stress, situações que se tornam complicadas na clínica e que o profissional de medicina dentária tem de saber gerir.

Uma das formas de o fazer, como aconselha a odontopediatra, é tentar “adequar a consulta às características de cada criança, ou seja, no ir ao ritmo de cada uma delas”. Daí que, no seu caso, começa “por procedimentos muito simples e aumento a complexidade à medida que vou ganhando a confiança da criança”. No entanto, às vezes são necessárias abordagens mais ‘profundas’. “Em algumas situações, como por exemplo em crianças ansiosas ou que passaram por más experiências anteriores, a abordagem no controlo de comportamento do paciente pode ser mais exigente”, alerta Ana Coelho, acrescentando que, por vezes, “torna-se necessário recorrer a uma pré-medicação ansiolítica, como a hidroxizina ou realizar os tratamentos sob sedação consciente com protóxido de azoto”. Não obstante a sedação consciente ser uma boa solução para estes casos, requer alguma colaboração por parte da criança, “o que faz com que esta técnica se torne muito mais previsível e eficaz em crianças a partir da idade escolar”.

Sedação consciente

O recurso a diferentes técnicas ou agentes de sedação consciente “pode ser necessário objetivando a concretização de um ou vários tratamentos não dispensando, porém, a aplicação de outro tipo de técnicas de controlo comportamental não farmacológico previamente, assim como a administração concomitante de anestésico no controlo da dor”, salienta Ana Luísa Costa. Para a odontopediatra, este tipo de procedimentos visa “reduzir o medo e a perceção da dor durante o tratamento, permitindo uma melhoria na comunicação e, porventura, a realização de procedimentos mais complexos e exigentes em termos de duração em crianças, incluindo aquelas com necessidade de cuidados especiais de atendimento”.

 

Odontofobia - como afeta a sua clínica e como a tratar? [1]

O conceito de sedação consciente implica efetivamente que a criança permaneça acordada, reativa e capaz de comunicar, sendo a comunicação verbal e a manutenção dos reflexos protetores importantes indicadores do adequado grau de sedação. “O que sucede na prática clínica é que a sedação – desde a consciente, a profunda até à anestesia geral – é um processo contínuo, tornando-se por isso mandatário que o clínico esteja devidamente qualificado, no domínio técnico e do conhecimento necessários à sua utilização”, especifica Teresa Xavier.

Esta prática abrange várias vias de administração, sendo “a sedação inalatória e a oral as mais comummente utilizadas em odontopediatria e de forma coadjuvante ao controlo comportamental, em crianças cuja ansiedade ou medo as impede de colaborar, com necessidades especiais de atendimento, entre outras indicações”. No entanto, ainda de acordo com a odontopediatra, “nenhuma técnica de sedação pode ser considerada a panaceia, todas têm limitações, nomeadamente na sedação oral não é possível a titulação do fármaco ou repetir a sua administração, o mesmo não sucede na sedação inalatória com protóxido de azoto. Contudo, neste último método é necessária a colaboração mínima da criança para tolerar a colocação do nariz de borracha e manter a respiração nasal”.

A escolha da técnica e da via de administração e fármaco deve ser feita, se possível, “numa consulta prévia ao procedimento e ter em consideração a idade, o desenvolvimento psicomotor, o grau de ansiedade e resposta, bem como a complexidade e urgência/emergência do tratamento dentário”, refere a médica dentista.

Sedação versus anestesia geral

A sedação consciente tem uma ação rápida e o período de recuperação é curto. Reforça-se mais uma vez, recorrendo às palavras de Joana Farto, a premissa de ser utilizada “em pacientes colaboradores, mas com alto grau de ansiedade”. Mas nem sempre as crianças colaboram e, nestes casos, uma das soluções pode ser à anestesia geral, que está indicada para “pacientes não colaboradores ou que apresentem grande quantidade de tratamentos; ou ainda em cirurgias complicadas”, sublinha a médica dentista.

Na sedação consciente é imperativo os “dois profissionais, cuja missão é efetuar o tratamento e ter formação na área da sedação”. Além disso, “o equipamento deve permitir o controlo da percentagem de gases”, indica a odontopediatra. Porém em casos de anestesia geral “devemos ter uma equipa – anestesista, enfermeira, assistente dentária e médico dentista – treinada e bloco totalmente equipado para o efeito”.

A vertente preventiva

A área da Odontopediatria engloba uma importante vertente preventiva e uma vertente muito diversificada de tratamentos dentários, bem como o acompanhamento de pacientes com necessidades especiais. Neste sentido, Ana Coelho aponta que se tem assistido “a importantes avanços no estudo e desenvolvimento de agentes que promovem a remineralização do esmalte”. Além disso, na área da cariologia e dentisteria, “a investigação científica tem estado focada no constante desenvolvimento de materiais, agentes e técnicas adesivas (ao esmalte e dentina)”. Para a médica dentista “tem sido fascinante”, no âmbito da terapia pulpar, “acompanhar a evolução nos conceitos e fundamentos na abordagem da polpa imatura – destaco as técnicas de revascularização de dentes permanentes jovens, uma vez que este avanço na especialidade de endodontia permite abrir um leque maior de possibilidades de atuação (com um prognóstico cada vez mais favorável) perante a ocorrência de traumatismos dento-alveolares em dentes permanentes anteriores jovens – situações que surgem com regularidade na área da Odontopediatria”.

Também Ana Luísa Costa sublinha o aumento da tónica na prevenção. “Destaco a valorização crescente da prevenção e da necessidade de atuação precoce desde a fase de dentição temporária, não apenas no respeitante à cárie dentária e patologias periodontais, mas na interseção de potenciais má-oclusões”. Além disto, a médica dentista realça a “busca por materiais biocompatíveis e idealmente bioativos, o empregar de técnicas minimamente invasivas e recurso a novas tecnologias tendo em conta as especificidades das dentições temporária e permanente jovem, bem como da própria criança em termos gerais”.

Para ficarmos com uma ideia de situações onde se pode recorrer a um procedimento ou a outro, a odontopediatra refere que recorre à sedação consciente para “tração de um canino incluso num paciente adolescente”. Já no que toca à anestesia geral, usa-a em “pacientes com dez cáries que atingem a polpa, para reabilitação completa recorrendo a várias pulpectomias e coroas metálicas”.

A anestesia geral deve, todavia, constituir “uma solução de ‘fim de linha’, reservada para situações de gravidade e complexidade extremas e/ou premência de atuação, sempre que todas as outras técnicas de controlo comportamental não farmacológicas ou farmacológicas não tenham sido bem-sucedidas ou não tenham indicação/condições para serem empregues atendendo, por exemplo, à condição médica geral e idade da criança”, conclui Ana Luísa Costa.

Anestesia local

Se a anestesia geral é o fim de linha, o ‘início’ é a anestesia local. Na sua prática clínica, Viviana Macho recorre essencialmente a este tipo de anestesia. “O controlo do comportamento e a empatia com o médico é crucial para ser possível realizar os procedimentos dentários necessários”. Uma vez que em questão estão crianças, os cuidados são redobrados e requerem alguma imaginação por parte do profissional: “utilizo a técnica de dar anestesia com a agulha escondida num rolo de algodão, para não verem a agulha e explico todas as sensações que poderão sentir”, revela a odontopediatra. “A seringa com o rolo de algodão é introduzida em boca e nem se apercebem da agulha. Os meus meninos conhecem o procedimento anestésico como ‘torneirinha mágica’, onde explico que através deste instrumento (seringa com algodão) vão sair umas gotinhas que irão adormecer os dentes”, indica.

A odontopediatria tem ao seu dispor agentes anestésicos bem conhecidos, e com uma segurança comprovada ao longo de décadas, como mepivacaína e lidocaína. “A lidocaína continua a ser o gold standard na escolha do anestésico e o seu uso em crianças é considerado muito seguro”, aponta Ana Coelho. No entanto, a odontopediatra alerta que, como exceção, “não deve ser utilizada lidocaína sem vasoconstritor, uma vez que esta substância tem propriedades intrínsecas vasodilatadoras e, deste modo, representa um risco maior de toxicidade sistémica”.

A mepivacaína é igualmente um anestésico seguro e muito estudado, porém de acordo com Ana Coelho “o seu uso em crianças pequenas ou com baixo peso deve ser muito criterioso”. Isto porque a mepivacaina “normalmente não tem vasoconstritor associado e por isso o seu pico de absorção sistémica é mais rápido e marcado, o que obriga a controlar as doses anestésicas usadas, que terão sempre de respeitar as doses de segurança”, acrescenta.

A mepivacaína é “um agente anestésico com propriedades vás-dilatadoras mínimas, o que permite que seja eficaz na anestesia local, sem um vasoconstritor associado”. Em algumas crianças esta anestesia encontra-se particularmente indicada, como por exemplo em pacientes com um fundo alérgico, pois, ainda segundo a odontopediatra, “a ausência de vasoconstritor permite que a solução anestésica de mepivacaína não contenha agentes conservantes (que prolongam a validade do vasoconstritor) como o bissulfito de sódio. Este agente conservante pode ser um potencial desencadeado de reações alérgicas”. Assim sendo, podemos afirmar que a escolha do anestésico local em crianças “deve recair sobre a lidocaína, preferencialmente numa diluição 1:100.000, estando a mepivacaína especialmente indicada em crianças com fundo alérgico”, conclui Ana Coelho.

Quando usar articaína?

Mais recentemente surgiu outro agente anestésico, a articaína, podendo-se considerar que “o seu uso e indicações são sobreponíveis à lidocaína. No entanto, a articaína está contraindicada em crianças pequenas (com idade inferior a quatro/cinco anos) pois a sua segurança nesta faixa etária ainda não se encontra bem estabelecida”, explica médica dentista. Por outro lado, graças à sua maior potência anestésica e outras propriedades farmacológicas, “a administração de anestesia local com articaína requer menores quantidades de solução anestésica, no entanto os cálculos da dose a administrar devem ser sempre assegurados uma vez que a articaína está presente a 4% (existem mais miligramas de articaína num anestubo do que lidocaína ou mepivacaína)”, sublinha.

Mas, independentemente do anestésico local administrado à criança, é mandatário alertar sempre os pais e a própria criança para a possibilidade de lesões pós-anestésicas, sendo que “nas crianças e pacientes com necessidades especiais, a lesão pós-anestésica mais comum é a mordedura dos tecidos moles (lábio, língua ou mucosa jugal), daí devermos dar recomendações específicas como forma de minimizar o risco de ocorrência destas situações”, remata Ana Coelho.

Em suma, a anestesia local permite realizar todos os procedimentos (conservadores ou cirúrgicos) com conforto para a criança, sendo fundamental a escolha do agente anestésico mais adequado, bem como da técnica anestésica.

Anestesia sem agulha

Mas se os avanços na área da anestesia e da sedação têm sido notáveis, as expetativas dos profissionais continuam elevadas quanto ao futuro. Ana Luísa Costa espera, por exemplo, que no que diz respeito à anestesia esta “possa ser cada vez mais atraumática em termos de administração, com eficácia máxima e mínima toxicidade e riscos associados”.

Já Ana Coelho considera especialmente pertinente a melhoria das propriedades das soluções de anestésico local, especialmente face à reversão do efeito anestésico. “Apesar de já ser possível reverter o efeito anestésico após uma consulta, este procedimento clínico ainda não é seguro em odontopediatria”, garante a médica dentista. Além disso é também nesta área da medicina dentária que é “maior o risco de lesões pós-consulta (auto-lesões por mordedura)”, daí acreditar que, num futuro próximo, “a reversão do efeito anestésico será um dos parâmetros a ser melhorado”.

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Mas o ideal mesmo, pelo menos para Viviana Macho, era alcançar-se um patamar de “anestesia sem agulha e sem qualquer desconforto. Já existem formas de anestesiar sem agulha, mas o método de introdução do anestésico é feito com pressão”.

A empresa que produz estas seringas, ainda de acordo com a odontopediatra, “fala em ‘sem agulha e sem dor’, mas não é totalmente verdade porque a pressão causada pode ser desconfortável e até com dor”. O mais importante é “proporcionar, sempre, uma experiência agradável, indolor e divertida ao ponto de a criança pedir para repetir”, diz Viviana Macho.

Quanto ao campo da sedação, Teresa Xavier aponta que na sedação inalatória já é uma realidade “a monitorização digital das máquinas de sedação, o que possibilita um controlo preciso, garantindo uma monitorização mais segura para a criança”. Porém, defende que “seria premente a existência de uma variedade de fármacos, com grande janela de segurança, tempo de semivida e pico de ação, que possibilitem uma escolha adequada a cada criança e situação clínica”.

A criação da especialidade

Um dos maiores avanços nesta área foi a alteração da própria definição de odontopediatria. “Genericamente define-se a Odontopediatria como a área da medicina dentária que se dedica exclusivamente ao diagnóstico, tratamento, prevenção e promoção da saúde oral das crianças/adolescentes de idades até aos 18 anos de idade”, refere Viviana Macho. Porém, hoje em dia, o espetro desta área da medicina dentária vai mais longe pois “começa aquando a gestação. Alertar a grávida para a prevenção e promoção da saúde oral é fundamental para que a criança desenvolva normalmente, diminuindo o risco de apresentar posteriormente alguma patologia ou alteração dentária”. A própria criação da especialidade de Odontopediatria, reconhecida pela Ordem dos Médicos Dentistas em 2017, foi outro dos grandes avanços para a odontopediatra, já que “permitiu realçar que esta área da medicina dentária requer conhecimentos e aptidões para lidar com os mais novos”.