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Médicos Dentistas

Sono: qual o papel do médico dentista?

apneia

Um problema “de saúde pública” ou de “proporções pandémicas”. É assim que olham para a crescente perda de qualidade do sono os especialistas ouvidos pela SAÚDE ORAL. Nesta edição, fomos saber o que há de novo em matéria de bruxismo e síndrome da apneia obstrutiva do sono, mas acabámos a falar da essencial transdisciplinaridade no tratamento das patologias do sono e do papel do médico dentista neste combate.

Quase dois terços dos portugueses (60%) dormem mal e muitos acusam níveis de sonolência preocupantes durante o dia, segundo dados da Deco Proteste, que num inquérito realizado junto dos portugueses descobriu que este número duplicou em 12 anos. Os especialistas ouvidos pela SAÚDE ORAL acreditam que este crescimento está mais relacionado com um aumento dos diagnósticos do que com um incremento das patologias do sono, mas não têm dúvidas de que o sono desperta cada vez maior curiosidade em várias áreas médicas, sobretudo agora que a pandemia de covid-19 veio exacerbar os problemas de sono.

Só em 2019, de acordo com a National Library of Medicine, dos EUA, foram publicados 16 725 artigos sobre sono, o que faz desta uma das áreas da biologia e do conhecimento médico mais investigadas. A “pressão do quotidiano” a que estamos sujeitos e “os estilos de vida frenéticos” estão a prejudicar a qualidade do sono e há quem já fale de um problema de saúde pública que precisa de intervenção urgente. O que tem isto a ver com a medicina dentária? Muito!

A competência da medicina dentária em matéria de sono tem sido um tema amplamente debatido nos últimos anos, mas um estudo recentemente aceite pelo Archives of Clinical Psychiatry poderá relançar a discussão com um novo fôlego.

A publicação “Bruxism As a Clinical Indicator of Mental Illness: Lessons From The COVID-19 To The Future” propõe o bruxismo, ou a atividade oromotora, como indicador de perturbação psicoemocional, o que, a ser validado, vem abrir a possibilidade de um novo indicador para o diagnóstico deste tipo de doenças, podendo alargar o papel do médico dentista no seu diagnóstico.

A transdisciplinaridade do sono
Miguel Meira e Cruz, médico dentista, especialista europeu em medicina do sono, coordenador da Unidade do Sono do Centro Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, presidente da Associação Portuguesa de Cronobiologia e Medicina do Sono e vice-presidente da Sociedade Ibero-Americana de Medicina Oral do Sono, bate-se há vários anos pela transdisciplinaridade no tratamento das patologias do sono e acredita, firmemente, que uma abordagem multidisciplinar pode ser “determinante no sucesso terapêutico” de algumas patologias do sono, beneficiando tanto o paciente como os clínicos.

 “Os campos de investigação no contexto de patologias tão prevalentes como a insónia e a apneia do sono tem evoluído muito” – Miguel Meira e Cruz
 

De acordo com o especialista europeu, sabe-se bastante mais sobre o sono do que se sabia há dez anos, sobretudo no caso das patologias mais prevalentes. “Os campos de investigação no contexto de patologias tão prevalentes como a insónia e a apneia do sono têm evoluído muito. Também no que respeita à interação da medicina do sono com a medicina oral, as descobertas recentes conduzem-nos a abordagens muito distintas das que existiam há uma década. Os resultados são também, hoje, muito melhores”, afirma. Contudo, para Miguel Meira e Cruz, a forma “segmentada” como ainda se abordam estas matérias continua a ser uma barreira para tratamentos multidisciplinares que poderiam beneficiar os pacientes.

“Infelizmente, a segmentação de matérias determina que o conhecimento seja, muitas vezes, também ele segmentado, e que a visão transdisciplinar seja, apesar de desejável, pouco aplicada na prática”, comenta o médico dentista. “A minha equipa é especial, na medida em que as colaborações que tenho são efetivamente transdisciplinares, envolvendo áreas tão diversas como a neurologia, a cardiologia, a medicina dentária, a medicina aeronáutica, etc. Temos publicado muito sobre diferentes domínios da medicina do sono. Em todos eles, pela natureza da minha prática médica dentária, pela especialização em medicina do sono e por acreditar que o conhecimento transversal pode efetivamente ser útil para o clínico e determinante no sucesso terapêutico, com vantagens inequívocas para médico e doente, procuro globalizar, tentando desmistificar preconceitos que ao longo do tempo encarceraram a disponibilidade de cuidados por dependências que, mais do que suportadas pela evidência, se encontram suportadas por egos e vaidades, políticas e outras coisas que não servem efetivamente a saúde”, recorda.

Ouvir falar do “dentista do sono”, diz Miguel Meira e Cruz, é cada vez menos estranho na sociedade portuguesa, apesar de serem ainda poucos os pacientes com conhecimento da intervenção que os médicos dentistas podem ter nestas matérias.

“Na minha opinião, o papel dos médicos dentistas no diagnóstico e no tratamento das perturbações do sono deve ser idêntico ao de qualquer especialista com formação e capacidade clínica na área. Mas, tradicionalmente, ainda que recente na história da medicina do sono, a imagem do dentista tem sido vinculada ao ressonar e à apneia do sono, na medida que este é quem confeciona e coloca os dispositivos de avanço mandibular [DAM] — uma modalidade terapêutica reconhecida como eficaz no tratamento das perturbações respiratórias associadas ao sono de carácter obstrutivo, sobretudo as de gravidade ligeira e moderada. A ligação destas a mecanismos inerentes à disfunção temporomandibular, a exacerbação da atividade motora orofacial, designadamente ao que teimamos em chamar de bruxismo e que embora controverso e mal definido desvirtua preconceitos fisiológicos, tornou legítima a entrada da especialidade no domínio clínico do sono, embora infelizmente com condicionalismos e vicissitudes que diminuem o potencial da intervenção médica dentária na área”, defende.

O coordenador da Unidade do Sono do Centro Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa diz ainda que a formação atualmente existente nas faculdades de medicina dentária não prepara suficientemente os médicos dentistas para tratar este tipo de patologias.

“A abordagem deve ser multidisciplinar, mas todos os profissionais envolvidos devem ter conhecimento do essencial da medicina do sono. Os médicos dentistas são fundamentais. Em muitos casos podem ser os primeiros a ponderar o diagnóstico de SAS” – Joaquim Moita

“​Talvez exista quem fique zangado comigo por dizer isto e sou, claro, suspeito, mas respondo de imediato que não [é suficiente]. Basta olhar para os critérios de acesso aos exames europeu e mundial e entender que não se coadunam com a formação básica pré-graduada. A formação nas faculdades em geral não está nem sequer perto do essencial. E a crítica não se esgota na medicina dentária. Ensino numa escola médica e dirijo uma unidade na área e tenho a experiência anual de confirmar o que disse. A formação pré-graduada é claramente insuficiente ou inexistente de todo e, até à data, o único curso pós-graduado em Medicina do Sono a funcionar é aquele que propusemos em 2017 à CESPU e que arrancará este ano a terceira edição. Este curso, que teve o carimbo da World Sleep Society, já formou vários médicos, médicos dentistas, psicólogos e técnicos, e adquiriu inclusivamente uma visibilidade internacional com a presença de destacados palestrantes dos cinco continentes”, acrescenta.

“Infelizmente, pela falta de formação e de critério, [os médicos dentistas] acabam por desempenhar muitas vezes um trabalho técnico com limitações clínicas importantes, o que se espelha em taxas de sucesso ilusórias. Quando digo ilusórias, refiro-me ao tratamento integral do paciente com patologia do sono. Se vem com história de ressonar — a tal que facilmente se categoriza como roncopatia — e se tem estudo de sono positivo para apneia e se é encaminhado para a terapia DAM, o dentista avalia do ponto de vista do sistema estomatognático, indica sob esta perspetiva e eventualmente faz impressões e conduz o processo que termina na colocação e titulação adequada do aparelho. É frequente, no entanto, que aspetos como sonolência e outros sintomas residuais se mantenham mesmo após a resposta confirmada pelo estudo de sono. Estes, em conjunto com algumas comorbidades que tantas vezes cursam silenciosamente no contexto da doença respiratória e que elevam o risco de doença geral e de morte por qualquer causa, deveriam ser melhor seguidos do que são habitualmente, mas claro que isto só pode suceder se existir a capacidade de suspeição e claro, o conhecimento para tratar ou referenciar de forma adequada. Quando não existe, tudo o resto fica comprometido”, conclui.

Já Júlio Fonseca, presidente da Sociedade Portuguesa de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial (SPDOF) e mestre em Patologia Experimental pela FMUC com tese na área do bruxismo, lamenta que o ritmo a que a medicina oral do sono entra nos conteúdos programáticos dos cursos de medicina dentária seja “mais lento do que seria desejável”, apesar de lembrar que existem cada vez mais formações pós-graduadas na área.

“É impensável considerar o tratamento de qualquer patologia do sono e muito em particular dos distúrbios respiratórios obstrutivos do sono […] sem considerar uma abordagem multidisciplinar” – Susana Falardo Ramos

“Num estudo de Vuorjoki-Ranta et al., os autores reconheceram que apesar do conhecimento dos médicos dentistas generalistas ter vindo a aumentar (42% em 2004; 88% em 2016), os generalistas não reconheciam determinados sinais e sintomas característicos de SAOS (síndrome de apneia obstrutiva do sono). Outro estudo observou que 54% dos médicos dentistas, apesar de considerarem relevante encaminhar os pacientes quando suspeitassem de SAOS, nunca o tinham feito. A falta de conhecimento deste tema sugere a necessidade da implementação de um reforço na formação académica dos médicos dentistas sobre o mesmo. Estamos a dar já alguns passos firmes para uma melhor formação dos profissionais de medicina dentária nesta área, e a sua integração em equipas multidisciplinares de sono”, afirma Júlio Fonseca.

Já Joaquim Moita, pneumologista, somnologista europeu, coordenador do Centro de Medicina do Sono do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, presidente da Associação Portuguesa de Sono e um defensor das abordagens multidisciplinares no tratamento das patologias do sono, lembra que é crucial que os profissionais envolvidos tenham todos os conhecimentos essenciais.

“A abordagem deve ser multidisciplinar, mas todos os profissionais envolvidos devem ter conhecimento do essencial da medicina do sono. Os médicos dentistas são fundamentais. Em muitos casos podem ser os primeiros a ponderar o diagnóstico de SAS [síndrome da apneia do sono] num determinado doente”, recorda.

Susana Falardo Ramos, mestre em Terapia Miofuncional e Orofacial, doutorada em Ciências Dentárias nas áreas de Profilaxia, Odontopediatria e Ortodontia, e a primeira médica dentista portuguesa a integrar o conselho científico da European Academy of Dental Sleep Medicine, acredita que o médico dentista assume, cada vez mais, “um importante papel no tratamento médico multidisciplinar da patologia do sono, estando na primeira linha da abordagem, diagnóstico clínico e tratamento dos distúrbios respiratórios obstrutivos do sono, tanto em adultos, como em crianças” e é “impensável considerar o tratamento de qualquer patologia do sono e muito em particular dos distúrbios respiratórios obstrutivos do sono, como a roncopatia, as apneias, as hipopneias e a síndrome respiratória de resistências das vias aéreas superiores, assim como do bruxismo do sono, sem considerar uma abordagem multidisciplinar”, contudo, acredita que falta formação e sensibilização dos pacientes para as competências dos médicos dentistas.

“A medicina dentária do sono tem vindo a despertar e, felizmente, o interesse de cada vez mais colegas. No entanto, a formação na área da medicina dentária do sono é atualmente pós-graduada e muito diferenciada […]. A população em geral tem um profundo desconhecimento das nossas reais capacidades médicas e torna-se ainda mais evidente a este nível tão diferenciado. Defendo a educação da população (de todos os níveis socioeconómicos) através da implementação de programas de saúde preventiva e comunitária, áreas que me são igualmente queridas. A este nível, há muito para fazer na medicina do sono, em particular na medicina dentária do sono e igualmente noutras áreas médico-dentárias”, recorda.

Um problema de saúde pública
Susana Falardo Ramos vai mais longe e diz ainda que a forma como vivemos poderá potenciar um aumento da prevalência das doenças do sono, sendo por isso necessário apostar na prevenção e na educação.

A pressão do quotidiano a que todos estamos sujeitos, os estilos de vida frenéticos, as exigências que a sociedade nos impõe a nível profissional e os clichês de vida pessoal a que estamos muitas vezes submetidos, colocam-nos em grande pressão. Sabemos que pressão gera pressão e, por sua vez, stresse e ansiedade, e que esta cascata de emoções condiciona o nosso tempo, o nosso ‘eu’ e, consequentemente, o sono. Esta pandemia veio colocar a descoberto muitas das nossas fragilidades enquanto indivíduos e animais de hábitos, vulneráveis e dependentes. O sono tem um importante papel de reset do nosso metabolismo e a má qualidade do sono tem um efeito devastador no nosso organismo, contribuindo grandemente para o agravar de distúrbios já existentes e para o aparecimento de outros”, explica a profissional.

“A distinção e definição da barreira do bruxismo como presente ou ausente, como um comportamento fisiológico ou patológico e se existe parafunção ou não, continua a ser um desafio e um dado sem resposta para o clínico no dia a dia” – Júlio Fonseca

“É expectável que o número de pessoas que sofram de distúrbios relacionados com o sono venha a aumentar nos próximos anos”, acrescenta ainda. “Se os nossos hábitos de vida sedentários não mudarem, se continuarmos a viver freneticamente, não recuperarmos hábitos de alimentação saudáveis, restabelecermos horários de sono adequados, creio que posso afirmar que a qualidade do sono, ou a falta dela, será em breve um verdadeiro problema de saúde pública”, afirma.

Para resolver o problema, acredita, falta implementar programas preventivos e de saúde comunitária, capacitar a população e consciencializar e sensibilizar a opinião pública. “Sabemos que uma das muitas consequências da privação de sono é a diminuição da nossa capacidade de concentração, de resposta e de raciocínio. Recordar acidentes que aconteceram na história da humanidade, como Chernobyl e o derrame causado pelo petroleiro Exxon Valdez, que ocorreram por erro humano, em grande parte devido à privação de sono ou, por exemplo, que 25% dos acidentes de viação ocorrem por sonolência devido à privação de sono dos condutores, podem ser mensagens para campanhas educacionais”, conclui.

Já Miguel Meira e Cruz defende que “a falta de sono há muito que tomou proporções pandémicas com repercussões que são preocupantes a nível individual e coletivo”, problemas que poderão adensar-se com a covid-19.

“Num estudo internacional que concluímos recentemente e que está em vias de publicação [ver infografia acima], 40% dos inquiridos reportou uma redução da qualidade do sono do pré para o pós-covid. Também se verificou um aumento do consumo de medicação para o sono em cerca de 20% comparado com o período pré-covid. E, aparentemente, isto não é apenas para os adultos. As crianças, com implicações diferentes, mas igualmente graves, também são afetadas. Tudo isto, num paciente com apneia do sono, altera o prognóstico e muitas vezes implica a readequação terapêutica”, conclui.

O que há de novo no diagnóstico e tratamento da SAS e do bruxismo?
São vários os estudos que confirmam as afirmações de Susana Falardo Ramos e de Miguel Meira e Cruz, e os números não são animadores. Atualmente, estima-se que cerca de metade dos homens e um quarto das mulheres tenham ou venham a ter no futuro síndrome de apneia do sono, uma patologia associada às doenças cardíacas e cerebrovasculares e que se manifesta através de sonolência diurna excessiva, condicionando o desempenho profissional, e com elevado impacto na mortalidade.

Já sobre o bruxismo, distúrbio caracterizado pelo apertar e ranger dos dentes, de forma involuntária, estima-se que a prevalência seja de 20% nos adultos e que em Portugal cerca de 100 mil pessoas sejam afetadas por esta condição.

Júlio Fonseca diz que nunca se soube tanto sobre sono como hoje em dia, o que se tem traduzido “não só num maior volume de publicações científicas de qualidade, como também num processo de transferência desse mesmo conhecimento para a comunidade médica e para a própria população em geral”.

O presidente da SPDOF explica que as múltiplas publicações científicas sobre o tema têm permitido melhorar o diagnóstico e, em muitos casos, revolucionar a forma como se tratam algumas patologias do sono.

“O ressonar integra e é realmente frequente na apneia do sono, mas a partir de que frequência, intensidade, configuração ou coocorrências é determinante para um prognóstico negativo, ninguém ainda definiu de forma absoluta” – Miguel Meira e Cruz

“Os estudos científicos e as polissonografias demonstram uma associação entre desgaste dentário, bruxismo e SAOS, mas os mecanismos subjacentes a esta associação poderão não estar ainda completamente esclarecidos. As evidências mais recentes sugerem que o bruxismo do sono pode estar associado ao aumento da salivação durante o sono, resultando na lubrificação das estruturas orofaríngeas — tendo assim também um carácter fisiológico —, ao aumento do espaço nas vias aéreas superiores para auxílio na permeabilidade das vias aéreas, ou ambos. Assim, o bruxismo tem sido sugerido como um mecanismo compensatório protetor das vias aéreas em pacientes com distúrbios respiratórios do sono ou até com refluxo gastroesofágico. Num consenso de 2018, sugere-se a classificação do bruxismo em função das suas consequências clínicas, como um fator de risco (ou não) ou até como um fator protetor. A distinção e definição da barreira do bruxismo como presente ou ausente, como um comportamento fisiológico ou patológico e se existe parafunção ou não, continua a ser um desafio e um dado sem resposta para o clínico no dia a dia. No entanto, a compreensão da sua etiologia e relações poderá levar a um melhor diagnóstico e tratamento dos pacientes. Um exemplo prático disso é o desaconselhar da utilização de goteiras de relaxamento em bruxómanos com distúrbios respiratórios do sono, que podem inclusivamente ver a sua SAOS agravada desta forma, e a sua substituição por dispositivos de avanço mandibular ou outras terapêuticas”, afirma.

Já Miguel Meira e Cruz lembra que, apesar dos avanços, “existem questões estruturais que ainda são controversas e que necessitam de definição para que, com maior segurança, possamos avançar no contexto terapêutico”.

“Por exemplo, no que respeita ao que se designa de ‘roncopatia’. Na minha opinião é um termo usado de forma abusiva e, por vezes, perigoso. A propósito deste tema, publicámos um editorial recentemente no Journal of Clinical Sleep Medicine que questiona exatamente este aspeto — “How Much is too Much?” —, ou seja, quanto de ronco pode ser considerado patológico? Nem sequer existem no momento pontos de corte para a definição deste aspeto clínico… O ressonar integra e é realmente frequente na apneia do sono, mas a partir de que frequência, intensidade, configuração ou coocorrências é determinante para um prognóstico negativo, ninguém ainda definiu de forma absoluta. Este é um ponto importante porque se associa a um eventual sobretratamento e que não é isento de riscos. Outro, para não sair da área médica oral, é exatamente o do bruxismo, que também do ponto de vista conceptual e, em particular, no que respeita ao sono, carrega vários problemas: um dos quais é ser causa, consequência ou sem qualquer relação com outras doenças do sono, como a insónia e a apneia do sono — isto para falar apenas nas mais prevalentes e importantes”, defende.

“Hoje mesmo [na data desta entrevista] ligou-me um colega psiquiatra a pedir opinião sobre a indicação de uma placa estabilizadora para o tratamento de algo que lhe estava a dar dores de cabeça, falta de sono e mal-estar geral e que terá sido clinicamente atribuído a uma disfunção temporomadibular associada ao ranger de dentes. Acresce que, embora não tenha sido valorizado, o colega tem uma hipertensão relativamente bem controlada, conserva há anos história compatível com disfunção respiratória durante o sono e nem sequer lhe foi pedido um estudo polissonográfico…Eu acho isto grave. Muito grave mesmo, sobretudo quando temos a perfeita noção do cruzamento de variáveis como género masculino, idade, doença cardiovascular, perturbação do sono e apneia”, alerta o médico dentista.

“Existem hoje mais meios e estudos de diferentes níveis para diferentes graus de certeza e de suspeita clínica. Existem muitas aplicações que permitem por via de smartphones e de sistemas simplificados rastrear e estimar o risco. Os centros de sono são hoje mais e mais bem equipados do que há dez anos. O conhecimento foi ampliado e os tratamentos, como aqueles que envolvem a aplicação de técnicas e estratégias odontoestomatológicas, por exemplo, são hoje bastante mais seguros e aceites”, acrescenta.

Já Joaquim Moita, presidente da Associação Portuguesa de Sono, explica que não é possível olhar para a forma como se trata a SAS sem olhar para a forma como o diagnóstico é feito, o que pode impactar a prevalência.

“A prevalência é variável consoante o método usado. Um estudo islandês de 2017, conduzido por Erna Arnardottir, publicado em 2016, mostrava que 20% da população tinha SAS moderado a grave com base num estudo cardiorrespiratório do sono domiciliário. Já o estudo de Richard Heinzer, de 2015, com polissonografia (PSG), revelava que cerca de metade dos homens e um quarto das mulheres tinham a doença com este grau de gravidade. Isto porque, na PSG, os microdespertares têm um papel decisivo, e, no nosso entender, excessivo, na classificação dos eventos obstrutivos. Pensamos também que a definição atual tem que ser revista, na medida em que basta ter cinco eventos por hora e um sintoma vago, como fadiga, para ser rotulado de SAS. Se formos por aqui, 79% da população terá SAS, o que é manifestamente surrealista, sendo que a orientação terapêutica é influenciada e leva à prescrição abusiva de dispositivos de pressão positiva (CPAP). O CPAP tem um papel fundamental no controlo das formas graves das doenças ou quando existem comorbilidades cardiovasculares ou metabólicas severas, ou ainda quando a sonolência diurna é marcada. O seu uso não pode ser, contudo, banalizado, tanto mais que nas formas ligeiras e assintomáticas a adesão é muito baixa…Os dispositivos de avanço mandibular (DAM) têm sido apontados como alternativa ao CPAP em doentes não aderentes. E podem ser, mas, consideramos que, antes de mais, são tratamentos de primeira linha em SAS ligeiro e moderado sem comorbilidades. Mais confortáveis e menos dispendiosos… Infelizmente ainda sem comparticipação pelo SNS”, defende o pneumologista Joaquim Moita.

Por sua vez, a médica dentista Susana Falardo Ramos, lembra que o conhecimento sobre estas patologias é relativamente recente e que há muito por descobrir.

Considerando que, em 1980, um investigador australiano com o nome de Colin Sullivan, e os seus colegas, apresentaram as suas conclusões sobre o tratamento da SAOS com uma máquina chamada de Continuous Positive Airway Pressure, ou CPAP, e que, em 1981, o professor Cristhian Guilleminault e o seu grupo de investigação, da Universidade de Stanford, alertaram para as manifestações clínicas do SAHOS [síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono] pediátrico, que são distintas da dos adultos, podemos afirmar que, estamos perante uma área muito recente de diferenciação médica na história da medicina e da medicina dentária. Isto é tudo novo e muito recente”, defende.

Júlio Fonseca, presidente da SPDOF, recorda, no entanto, que para travarmos o avanço das patologias do sono, não há melhor arma do que uma reflexão relativamente à forma como vivemos.

“Temos de perceber que não só a nossa capacidade de diagnóstico tem vindo a aumentar como o conhecimento da população e da comunidade médica em geral. Se, por um lado, ao diagnosticarmos mais e melhor, aumentamos os números, por outro, também poderemos admitir que as alterações sociais e de hábitos poderão estar a aumentar a prevalência de algumas patologias. A sociedade moderna trouxe-nos alguns problemas: aumento de stresse, alterações do ritmo circadiano — por questões laborais, sociais ou exposição a ecrãs —, o sedentarismo e a obesidade — que constituem fator de risco aumentado para a SAOS. Sabemos que o principal sincronizador do nosso relógio biológico é a luz, mas existem outros fatores sociais e comportamentais que influenciam este biorritmo. Uma reflexão atenta sobre a maneira como vivemos atualmente, tão falada e discutida em tempos de pandemia, facilmente nos permite compreender a forma como degradámos a qualidade do nosso sono, com consequências gravíssimas para a nossa saúde geral”, conclui.

*Artigo publicado originalmente na edição n.º 133 da revista SAÚDE ORAL, de julho-agosto de 2020.

 

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