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Saúde Oral

Reabilitação protética fixa: Uma tríade equilibrada entre clínica, laboratório e paciente

A reabilitação protética fixa tem assistido a várias mudanças ao longo do tempo tendo em conta os maiores conhecimentos dos profissionais, a maior consciencialização e motivação dos pacientes e a inovação digital. Portugal tem ao dispor ferramentas ao nível de outros países, mas, apesar dos passos sustentados, existem desafios que não podem ser descurados.

A prótese dentária moderna começou com Pierre Fauchard (1678-1761) com o desenvolvimento e construção de pontes e elementos unitários utilizando dentes humanos e dentes talhados em marfim de hipopótamo ou elefante, começa por contextualizar Salomão Rocha, docente de Prótese Fixa no Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Ao longo da sua evolução, a prótese fixa já utilizou diferentes materiais que pretendiam conferir resistência, mas também estética. “Com a quarta revolução industrial, a designada era digital, surgiram os sistemas CAD-CAM que, juntamente com o desenvolvimento de novos sistemas cerâmicos mais resistentes e com a utilização da zircónia, conduziram a uma mudança de paradigma na reabilitação protética”, acrescenta o também sócio-gerente da Orisclinic – Centro Integrado de Medicina Dentária de Coimbra, onde exerce prática clínica exclusiva em implantologia e reabilitação protética.

 

Esta é uma das áreas que mais proveito tem tirado da inclusão das novas tecnologias da era digital, quer ao nível clínico, quer ao nível laboratorial. “No entanto, a otimização plena dos processos digitais no desenho e fabrico de próteses fixas é conseguida através da fresagem de estruturas monolíticas que são depois maquilhadas. Esta facilidade de produção e de reprodutibilidade que as novas tecnologias permitem alcançar tem, do meu ponto de vista, comprometido o nível estético alcançado com as cerâmicas estratificadas.”

João Mouzinho é médico dentista, CEO e responsável pelo Departamento de Implantes e Prostodontia da Molar Clinic e considera que “a prótese fixa é uma das áreas que mais tem evoluído na área médico dentária”, opinião corroborada por Tomás Amorim, médico dentista na LX Clinic, em Lisboa, com prática exclusiva em estética e reabilitação oral que adianta que a evolução tem sido “tanto ao nível de protocolos, como de materiais”. Com a introdução dos “sistemas CAD-CAM na prática clínica diária, nomeadamente, scanners, fresadoras e impressoras 3D, tornou-se possível oferecer um tratamento de maior precisão e melhor qualidade e reduzir os tempos de laboratório”. Por outro lado, o desenvolvimento da implantologia na medicina dentária veio possibilitar “a reabilitação fixa de dentes ausentes, o que não só trouxe um maior conforto para os doentes, como veio permitir, em muitas situações, preservar a estrutura dos dentes adjacentes”, acrescenta o também assistente convidado da disciplina de Medicina Dentária Conservadora – Dentisteria no Instituto Universitário Egas Moniz.

Reabilitação total fixa superior em zircónia com dentes emergentes sem gengiva artificial – Antes e depois

Prótese fixa versus prótese móvel
 

“Comparando com a prótese removível, a prótese fixa permite uma excelente recuperação da capacidade mastigatória do órgão dentário perdido com maior conforto. Do ponto de vista estético, quando a área a reabilitar é pouco extensa e sem comprometimento significativo das estruturas de suporte, a reabilitação fixa consegue mimetizar muito bem a dentição natural”, salienta Salomão Rocha. Mas, quando existem grandes zonas desdentadas em que, além da perda dos dentes, “também ocorreu perda das estruturas de suporte causando um defeito dento-alveolar, a prótese removível consegue resultados estéticos superiores à prótese fixa”, sublinha. Na reabilitação protética de pacientes idosos ou pacientes com limitações na capacidade de higienização oral, o recurso às próteses removíveis tem indicação relativamente à prótese fixa, adianta o médico dentista.

João Mouzinho tem uma opinião um pouco distinta quando compara a potencialidade dos dois tipos de próteses. “Atrevo-me a dizer que a prótese removível é uma área em extinção. Não faz sentido nos dias de hoje a utilização de próteses móveis clássicas, já que existe uma série de alternativas na área da reabilitação fixa”, defende. Para o também professor da Pós-Graduação em Reabilitação Oral Biomimética Avançada na Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário (CESPU), o único motivo que leva a fazer-se prótese removível atualmente é a questão financeira devido ao facto de a maioria da população não ter capacidades económicas para ter uma prótese fixa. “Para mim, as duas evoluções principais na área da prótese fixa, foram a introdução dos CAD_CAM tanto na área laboratorial como clínica e a massificação da utilização de próteses fixas adesivas sobre dentes, ao invés das próteses fixas convencionais.” Como vantagens, aponta o facto de serem algo idêntico à natureza, ao contrário das próteses removíveis, que considera como algo “antinatural” devido “ao seu suporte mucoso”.

 

Na sua prática clínica, nos últimos oito anos, João Mouzinho não fez uma única prótese removível e os pacientes entendem o motivo. “Quantos pacientes nos aparecem no consultório com próteses removíveis desadaptadas, que infelizmente criaram cáries nos dentes de suportes das próteses (zonas de ganchos, entre outros), assim como, a reabsorção das estruturas ósseas edêntulas, provocadas pela desadaptação da prótese, ou inflamações dos tecidos mucosos e gengivais”, explica. Atualmente, são três os procedimentos de prótese fixa que mais aparecem no consultório: as facetas cerâmicas, para correção de forma, tamanho cor e posição dentárias; a prótese fixa unitária sobre implantes, no caso de dentes perdidos ou ausentes, e a prótese total fixa sobre implantes.

Para Hugo Madeira, CEO da Clínica Hugo Madeira, a área de reabilitação oral tem evoluído muito nos últimos anos, tendo como um dos seus principais aliados a implementação do fluxo digital que permite a simplificação de todo o processo de execução de próteses fixas, nomeadamente, em tempo e eficiência. “Relativamente à diferença entre próteses fixas e removíveis temos o conforto, o poder e a segurança que as próteses fixas garantem, estando associadas a uma maior adaptação, sendo que uma das grandes vantagens das próteses totais fixas é a eliminação do acrílico que cobre todo o céu da boca, garantindo que o paciente volte a sentir o sabor dos alimentos.” É através de este tipo de próteses fixas que é possível devolver aos pacientes, uma condição aproximada à dentição natural no que diz respeito à mastigação, à qualidade de vida e à autoestima, “sendo a alternativa ideal na ausência dentária”, refere.

Como tem sido a evolução em Portugal?
 

Todos os médicos dentistas que colaboram neste artigo e que dedicam parte da sua atividade a esta área consideram que a reabilitação protética no nosso País está num patamar elevado e ao nível do que melhor se faz na atualidade. “Temos tudo, a tecnologia, o ‘know-how’ dos técnicos de prótese dentária e dos clínicos e pacientes motivados. Mas como em qualquer país ou em qualquer profissão, existem pessoas mais e menos qualificadas. Há ainda que apostar numa formação específica em determinadas vertentes da reabilitação protética, como sejam, os princípios biológicos e o desenho das próteses”, defende Salomão Rocha.

“Há ainda que apostar numa formação específica em determinadas vertentes da reabilitação protética, como sejam, os princípios biológicos e o desenho das próteses” – Salomão Rocha, Orisclinic – Centro Integrado de Medicina Dentária de Coimbra

João Mouzinho vai mais longe. “Felizmente tenho tido a sorte de conhecer muitas clínicas na Europa e na América do Sul e, ao contrário do que se possa imaginar, a prótese dentária em Portugal é muito superior. Ao observar esta realidade que desconhecia, percebi claramente o porquê”, garante. E prossegue: “A prótese fixa é uma das poucas áreas em medicina dentária que precisa de duas equipas (médico dentista e técnico de prótese dentária), e é nos técnicos de prótese dentária, que está a diferença. Conheço muito bons médicos dentistas em toda a Europa, mas posso garantir que os melhores técnicos de prótese dentária que conheci estão em Portugal”.

“Felizmente tenho tido a sorte de conhecer muitas clínicas na Europa e na América do Sul e, ao contrário do que se possa imaginar, a prótese dentária em Portugal é muito superior”João Mouzinho, Molar Clinic

Tanto a nível nacional, como em qualquer outro lugar da Europa, os técnicos de prótese dentária têm ferramentas digitais ao dispor. “No entanto, a parte artística que colocam no seu trabalho é muito superior ao resto da Europa. Costumo brincar e dizer que muitos técnicos de prótese dentária europeus tornaram-se máquinas de copiar dentes, mas os técnicos de prótese dentária em Portugal têm a capacidade de copiar a natureza.” Também por isto, assinala João Mouzinho, estes técnicos tornaram o País, numa referência da prótese fixa na Europa.

Para Tomás Amorim, a medicina dentária nacional tem vindo a acompanhar o setor europeu e a nível global. “A prostodontia é um exemplo disso, existindo várias clínicas e laboratórios em Portugal a realizar tratamentos de excelência. Na mesma linha, as faculdades nacionais têm acompanhado as principais evoluções tecnológicas.”

O desafio de consciencializar os pacientes

É importante que o paciente seja instruído e sensibilizado para o facto de que a prótese fixa, seja sobre dentes ou sobre implantes, está sujeita aos mesmos fatores que levaram à perda da estrutura dentária ou dos dentes que essa prótese está a repor. “Não compreender isso é o primeiro passo para o fracasso a curto prazo da reabilitação protética. No caso das pontes fixas, a higienização é mais difícil de efetuar do que nos dentes naturais e nas próteses fixas unitárias sendo, portanto, fundamental que o clínico explique e demonstre ao paciente com que utensílios e como deve ser efetuada a higienização”, explica Salomão Rocha.

O grande desafio é precisamente superar esta falta de sensibilização para a manutenção das próteses fixas. “Alguns pacientes pensam que as próteses fixas são eternas e que as manutenções não são necessárias. Este é o maior erro e, no futuro, vai ser uma das maiores causas de perda e substituição das próteses fixas. Para contornar esta realidade, os higienistas orais assumem um papel importante na ajuda que podem dar aos pacientes para manter e higienizar “os novos dentes”. Na Molar Clinic, segue-se um protocolo muito estrito de manutenção dessas próteses fixas, onde os pacientes são catalogados em baixo, médio ou alto risco, através da avaliação de muitos critérios na fase de manutenção. “Quando vêm à clínica, a higienista usa o protocolo GBT (Guided biofilm therapy by EMS), que é o sistema mais moderno de higiene oral do mercado, já que se baseia no princípio da correta remoção do biofilme, que tanto prejudica a prótese fixa”, acrescenta. Em casa, os cuidados também passam a ser redobrados, com o uso de irrigadores (jatos) profissionais, o uso de fita ou fio dentário e de escovilhões.”

Tudo depende da atitude educacional e de implementação de medidas preventivas e isso abrange toda a população. “A comunicação de corretos hábitos de higiene oral, nos mais variados meios e no ambiente escolar e familiar torna-se uma ferramenta fundamental na propagação desta mensagem”, defende Hugo Madeira. Já para Tomás Amorim, na grande maioria dos casos, os cuidados de higiene oral a ter com este tipo de reabilitação são semelhantes aos recomendados para a dentição natural. “Mas, existem certas situações em que os cuidados podem ter de ser ajustados ao caso e é sempre recomendada a realização de uma consulta de controlo e higiene oral a cada seis meses.”

Caso 1 – Reabilitação multidisciplinar, recorrendo a ortodontia e prótese fixa sobre dentes e implantes (antes e depois)

E o facto de o processo de colocação de próteses fixas ser longo pode ser um entrave para a motivação dos pacientes? Salomão Rocha acha que não. “Muitas vezes, o caminho mais curto implica a supressão de etapas que vão influenciar negativamente o resultado final. Por forma a recuperar o mais rapidamente a função da estrutura dentária ou dos dentes perdidos e restituir o conforto ao paciente existem as próteses provisórias.” Esta é uma etapa que o médico dentista considera fulcral na reabilitação protética não devendo ser negligenciada. “Deve ser uma réplica ou antevisão da reabilitação final. Idealmente, a transição entre a prótese provisória e a prótese final deveria ser apenas uma substituição de material”, adianta.

Já na opinião de João Mouzinho, o processo atualmente “é muito mais rápido”, o que se traduz num fator adicional de motivação e uma importante ferramenta de marketing. “Grande parte do nosso trabalho passa pela prótese total fixa sobre implantes em um dia. Ou seja, o paciente que tem dentes muito estragados ou perdidos, remove todos os dentes do maxilar superior, inferior ou ambos e são colocados implantes dentários, que vão suportar uma prótese total fixa no mesmo dia da cirurgia.” Com esta técnica, o paciente nunca passa pelo processo de ter que andar com uma prótese removível durante seis meses. “Para isso, utilizamos implantes convencionais de titânio ou de zircónia e, por vezes, fixações extra maxilares, com os implantes zigomáticos.  Esta prótese fixa em um dia é feita num material de longa duração, PMMA (polimetilmetacrilicato), que como é feita digitalmente, pode ser replicada para um material definitivo no final do período de osteointegração.”

No caso das próteses fixas sobre dentes, o processo é semelhante, já que no dia em que os dentes são preparados, com a utilização de scanners intraorais e fresadoras, é possível construir provisórios fixos e, caso o paciente aprove, podem ser replicados para materiais definitivos.

Hugo Madeira também sublinha o facto de o processo ser bastante mais rápido, fácil e eficiente atualmente. “Cada caso é um caso e padece sempre de uma avaliação inicial de forma a constituir o plano de tratamento ideal, no entanto, recorrendo a todas as ferramentas e novas tecnologias é hoje muito mais motivador e rápido conseguir o sorriso desejado.” Reabilitar o sorriso do paciente em pouco tempo é possível nos casos em que se consegue colocar pontes fixas no próprio dia da cirurgia. “E, em casos mais simples, como a colocação de um implante, é atualmente possível e tendo em conta os parâmetros ideais, colocar uma coroa sobre esse implante passado poucas horas da cirurgia. Já não há desculpas para não ir ao dentista”, garante.

Nem todos os casos exigem o mesmo tempo de tratamento. “Por exemplo, uma reabilitação implanto-suportada exige um período de espera para cicatrização e osteointegração dos implantes”, explica Tomás Amorim. Mas, em outras situações, e com o recurso às recentes tecnologias, o procedimento pode ser realizado em apenas uma consulta. O importante é explicar todo o processo aos pacientes e gerir adequadamente as expectativas, de forma a garantir uma maior motivação, defende. “Existem alguns mitos relacionados com este tipo de tratamentos, principalmente devido à disseminação de informação incorreta. Cabe-nos a nós, profissionais de saúde, informar os doentes em consulta e utilizar as plataformas digitais que existem para promover a saúde oral na população em geral.”

O poder da inovação

Frequentemente surgem novidades que melhoram o trabalho dos profissionais de medicina dentária. “As prototipagens das restaurações protéticas vieram conferir maior precisão e qualidade à reabilitação oral, reduzindo ou eliminando a necessidade de ajustes na prótese final. Mas, a forma mais fiel de reproduzir o protótipo que foi ensaiado em boca será uma restauração obtida por subtração e maquilhada”, explica Salomão Rocha. “Considero, no entanto, que as propriedades óticas de uma cerâmica estratificada continuam a ser superiores à maquilhagem das estruturas monolíticas”, acrescenta. Relativamente à inovação a que gostaria de assistir no futuro, refere “a possibilidade de conseguir a impressão cerâmica 3D ou a estratificação guiada por computador que seria um salto qualitativo brutal na reabilitação protética fixa”.

O maior avanço a que João Mouzinho assistiu nos últimos tempos foi a utilização de materiais monolíticos (sem estratificação de cerâmica) no dia a dia dos casos da prática clínica. Esta mudança permitiu, na sua opinião, “ter materiais de altíssima estabilidade dimensional, estéticos, sem o problema das fraturas clássicas da cerâmica que aconteciam nas próteses fixas metalo-cerâmicas ou zircónia – cerâmicas”. A próxima mudança de paradigma, antevê, será “quando estes materiais forem ainda mais estéticos, para que se possam equiparar às cerâmicas feldspáticas clássicas”.

O médico dentista refere ainda que toda a medicina dentária digital poderá mudar quando “a indústria conseguir resolver o problema dos scanners intraorais, de forma a permitirem ler casos totais de uma forma previsível e correta.” Só assim será possível passar a ter maior precisão em todos os nossos trabalhos de prótese fixa. “A melhoria do scanner intraoral para leitura de casos totais em implantes, incorporando, por exemplo, a tecnologia de fotometria em apenas um equipamento de scanner intraoral, e a incorporação da inteligência artificial” seriam inovações com que gostaria de atuar futuramente. Por outro lado, gostaria de introduzir a incorporação da inteligência artificial na realização do desgaste dentário para facetas. “Seria seguramente uma mais-valia para nós e para os nossos pacientes”, defende.

Tomás Amorim sublinha a evolução digital a que se tem assistido na medicina dentária com um destaque muito grande na reabilitação oral, em termos de materiais, protocolos e equipamentos. “Toda esta evolução científica converge para um aumento de qualidade dos tratamentos. No entanto, este tipo de reabilitações continua a ter um custo muito elevado e nem toda a população consegue ter acesso aos mesmos.” O seu maior desejo é que, de alguma forma, as populações mais carenciadas conseguissem aceder a este tipo de reabilitações com melhoria da sua qualidade de vida.

“Toda esta evolução científica converge para um aumento de qualidade dos tratamentos. No entanto, este tipo de reabilitações continua a ter um custo muito elevado e nem toda a população consegue ter acesso aos mesmos”Tomás Amorim, LX Clinic

Assistir a um mundo compatível com o seu ambiente é a perspetiva defendida por Hugo Madeira. “O mesmo acontece na área de medicina dentária, onde materiais biocompatíveis surgem para garantir uma correta e saudável adaptação de todos os tecidos presentes na cavidade oral, tais como os materiais utilizados na reabilitação e na cirurgia oral.” Afirma ainda que “o workflow digital permite agilizar a comunicação com os técnicos de prótese dentária, permitindo que os procedimentos sejam mais rápidos, o erro humano seja reduzido e a realização de todo o diagnóstico e planeamento sejam realizados de forma menos invasiva, mais precisa e mais simplificada”.

“O workflow digital permite agilizar a comunicação com os técnicos de prótese dentária, permitindo que os procedimentos sejam mais rápidos, o erro humano seja reduzido e a realização de todo o diagnóstico e planeamento sejam realizados de forma menos invasiva, mais precisa e mais simplificada”Hugo Madeira, Clínica Hugo Madeira

Exigências para uma reabilitação bem-sucedida

A reabilitação protética é uma tríade constituída pelo paciente, pela parte clínica e pela parte laboratorial. “O principal interessado é o paciente e este deve conhecer e compreender todas as alternativas de reabilitação que existem para o seu caso”, explica Salomão Rocha. A componente humana é essencial para efetuar “reabilitações fixas de excelência” e a tecnologia constitui uma mais-valia, quando bem aplicada. “Mas o sucesso de uma reabilitação protética depende de um correto diagnóstico e plano de tratamento, uma adequada execução e cumprimento das etapas clínicas e laboratoriais, e isso exige o conhecimento dos materiais e dos conceitos por detrás de cada reabilitação, ou seja, ainda depende muito do fator humano”, assinala o docente.

A exigência maior, na opinião de João Mouzinho, é ao nível da formação dos médicos dentistas na área da prótese fixa biomimética. “Em Portugal, continuamos a praticar prótese fixa clássica, com elevada destruição dentária, o que para mim não faz sentido absolutamente nenhum. A área do biomimetismo permite confecionar próteses fixas cerâmicas, de forma minimamente invasiva, e muito mais conservadora para o material mais importante dos nossos dentes que é o esmalte.” Para que tal aconteça, o CEO da Molar Clinic considera que é imperativo começar a modernizar os conceitos de prótese fixa, para algo que defenda o paciente e não o médico dentista.

Existe um antes e depois na prótese fixa, o que depende das tecnologias digitais ao dispor. “Como alguns exemplos, posso dar um scanner facial, que permitiu integrar os sorrisos na face, já que muitos erros na prótese fixa se devem ao facto de se enquadrar o sorriso apenas nos lábios, e não em toda a face”, refere João Mouzinho. Outro exemplo, avança, “são os programas para desenhos digitais do sorriso que permitem planear o caso e imprimir em 3D, quase como um projeto de arquiteto para um apartamento”.

Tomás Amorim destaca três exigências fundamentais para o sucesso de uma reabilitação fixa. São eles, a formação e experiência na área pelo médico dentista e o técnico de prótese dentária, a motivação e cooperação por parte do doente e investimento, não só nas últimas tecnologias de CAD-CAM, mas também em dispositivos de ampliação, como lupas ou microscópios que asseguram uma maior precisão na execução destes procedimentos”.

Hugo Madeira sublinha que tendo em conta as novas ferramentas que permitem um fluxo digital é fundamental que “a equipa clínica esteja em contacto próximo com formação deste nível, oferecendo a melhor forma de tratamento ao paciente. Além disso, os recursos tecnológicos como o scanner intraoral, as fresadoras e as impressoras 3D são essenciais na elaboração de próteses personalizadas e com o maior detalhe biomimético possível”.

*Artigo publicado originalmente na edição n.º 141 da revista SAÚDE ORAL, de novembro-dezembro de 2021.

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