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Saúde Oral

Odontopediatria: Contexto pandémico alterou as rotinas de saúde oral infantil

A mudança implementada pela pandemia trouxe novos desafios à saúde oral infantil a juntar a tantos outros já identificados. Falta valorização da especialidade por parte de outros profissionais de saúde, mas também dos próprios médicos dentistas. Faltam recursos e apoios à investigação. Mas a evolução da odontopediatria ao longo dos anos é inquestionável.

A alteração de rotinas diárias devido à pandemia teve impacto na saúde oral das crianças e em outros comportamentos familiares. Mas já lá vamos. Na teoria, o facto de passarmos mais tempo em casa, deveria ser benéfico para que os cuidados de saúde oral fossem mais acautelados, mas a realidade foi um pouco distinta. Ana Luísa Costa é médica dentista e especialista em odontopediatria pela Ordem dos Médicos Dentistas (OMD). A exercer clínica privada no Instituto Português de Medicina Dentária (IPMD) em Aveiro, na Dentalkid, na Figueira da Foz e na Orisclinic, em Coimbra, consegue retirar algumas conclusões da avaliação realizada ao longo destes meses. “Perspetivo que possa ter havido, com a quebra de rotinas, algum desleixo a este nível. Se juntarmos a este facto alguns excessos alimentares e o acesso, um pouco mais condicionado e balizado às consultas de odontopediatria, pelo menos, no período inicial da pandemia podemos porventura esperar que possa ter havido um tendencial agravamento, ainda que não generalizável, de algumas das condições patológicas orais”, refere.

Os desafios no contexto familiar foram muitos e as dinâmicas trouxeram novidades diárias. Daniela Santos Soares é especialista em odontopediatria nas clínicas Oral Studio, no IPMD e na Clínica Gabriel&Gabriel e defende que além dos maus hábitos de higiene oral, “a permanência constante em casa e o acesso mais facilitado a alimentos tendencialmente açucarados e processados, sem a vigilância dos pais e ingeridos com uma maior frequência, predispôs mais para o desenvolvimento e progressão de lesões de cárie”. A também docente / assistente convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) considera que a palavra “encerramento” das clínicas dentárias “foi amplamente usada e passada na comunicação social, deixando uma imagem incorreta da situação. Houve uma pausa no funcionamento diário, contudo, as situações urgentes nunca deixaram de ser atendidas, quer presencialmente, quer através da teleconsulta. Contudo, é óbvio que o contexto pandémico aliado ao receio generalizado levou a muitos adiamentos nos tratamentos e, consequentemente, a um agravamento de algumas situações”. Em suma, houve uma interrupção na promoção e manutenção da saúde oral infantil.

A evidência científica tem demonstrado em alguns países que a suspensão das atividades escolares presenciais durante a pandemia teve um impacto negativo significativo, quer nos hábitos higiénicos das crianças, quer no seu padrão dietético, tendo-se verificado um aumento na frequência de ingestão alimentar. “Em Portugal, e tendo por base os relatos dos pais na minha prática clínica, acredito que um cenário semelhante tenha ocorrido, sendo expetável que hábitos de higiene oral insatisfatórios (pela eventual redução do número de escovagens e/ou por falta de supervisão/ajuda parental) a par da ingestão frequente de mais snacks (tendencialmente processados e açucarados) possa ter favorecido a acumulação de biofilme e contribuído para o desenvolvimento e progressão de cárie nestas faixas etárias”, salienta Joana Leonor Pereira, especialista em odontopediatria nas clínicas Foz Sorriso e no Instituto de Reabilitação Oral de Viseu (IROV).

Investigações promissoras

Ainda no que respeita às exigências relacionadas com as novas rotinas, Sofia Baptista, médica dentista em seis clínicas no norte do país, monitora clínica a integrar a equipa de docentes do Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário (CESPU) e investigadora colaboradora do Centro do Instituto de Investigação e Formação Avançada em Ciências e Tecnologias da Saúde (IINFACTS) colaborou enquanto coautora num estudo divulgado em março deste ano e que analisou os distúrbios de sono nas crianças durante o primeiro confinamento e a sua influência na saúde oral.

A investigação realizada em conjunto com a investigadora brasileira Júnia Serra-Negra, resultou em 253 questionários em formato online a pais de crianças entre os três e os 15 anos (aproximadamente 50% de questionários a crianças portuguesas e os remanescentes 50% a crianças brasileiras). “O que os educadores reportaram é que a maioria das crianças tinha modificado as suas rotinas e cerca de 43% tinha alterado a qualidade do sono e cerca de 23% tinha piorado a sua higiene oral. Além disso, destes 23% que tinham piorado a sua higiene oral, tinham apresentado um somatório superior na escala de distúrbio do sono.” Foi realizada depois uma escala direcionada apenas ao sono para avaliar quais seriam os distúrbios que mais afetaram as crianças neste período e, desta pesquisa, resultaram três: os distúrbios respiratórios do sono, a sonolência excessiva e os distúrbios de transição dormir / alerta. “Os mesmos estavam mais associados a piores hábitos de higiene oral durante o período de confinamento”, explica Sofia Baptista. Após este estudo, as coautoras criaram um flyer com conselhos de saúde do sono que foi enviado a todos os participantes.

Uma outra investigação, divulgada em dezembro de 2020, intitulada “Perfis metabolómicos salivares na cárie dentária em idade pediátrica” e realizada por autoras do Instituto de Odontopediatria e Medicina Dentária Preventiva da FMUC, em colaboração com o CICECO – Instituto de Materiais de Aveiro, laboratório associado da Universidade de Aveiro, traz novas perspetivas para o diagnóstico precoce da cárie dentária em crianças. Ana Luísa Costa é uma das autoras e revela que os resultados preliminares “são promissores, mas necessitam de ser consubstanciados por uma amostra mais ampla para permitirem determinados tipos de extrapolações. A possibilidade de definir/identificar, a montante, eventuais perfis de maior risco de cárie podendo intervir preventivamente nestas crianças de forma o mais eficaz possível, evitando todas as sequelas da doença cárie, o que constituirá uma enorme mais-valia.”

Joana Leonor Pereira, também coautora deste estudo, considera que as conclusões representam uma nova esperança. “Até à data, não dispomos de um preditor de risco consistente que permita identificar atempadamente as crianças de alto risco para a doença. Através da análise de amostras salivares de crianças por ressonância magnética nuclear de protão, este estudo permitiu identificar, pela primeira vez, uma assinatura metabólica característica de cárie composta por 21 metabolitos”, explica. Esta assinatura salivar possibilita uma nova esperança na deteção precoce desta doença.

O interesse deste trabalho foi validado com a atribuição do primeiro prémio na categoria “Poster de Investigação” no 29º Congresso da OMD, realizado em novembro último. A também assistente de odontopediatria e medicina dentária preventiva na FMUC espera que seja possível, num futuro próximo, poder desenvolver estudos de larga escala que venham a confirmar e a validar esta promissora assinatura como um biomarcador de cárie. “Quão útil seria se pudéssemos identificar atempadamente bebés e crianças de alto risco para a cárie através de uma abordagem tão simples e não invasiva quanto a análise de uma gota de saliva”, questiona. A escassez na quantidade de investigação produzida na área da odontopediatria, no contexto da evidência científica, traduz-se, na sua opinião, por uma necessidade recorrente de extrapolação de dados obtidos para a dentição definitiva para fundamentar protocolos de atuação clínica em dentição decídua.

Novos desafios decorrentes da pandemia

A pandemia tem tido um impacto em várias áreas da saúde, mas também a nível social, físico e mental. “Ainda que o verdadeiro efeito na população pediátrica seja largamente desconhecido, o conhecimento científico atual já permite antever inúmeras consequências para o desenvolvimento da criança com potenciais efeitos transgeracionais”, explica Teresa Xavier, especialista em odontopediatria pela OMD e assistente convidada da FMUC, a exercer clínica no Instituto de Implantologia, em Lisboa.

No que concerne à saúde oral e perante a dificuldade ou adiamento da prestação de cuidados médico-dentários, a médica considera que é possível constatar-se um agravamento da saúde oral pediátrica, em particular nas populações mais suscetíveis, com condições socioeconómicas mais desfavoráveis e com menor acesso a cuidados de saúde. “Assim, numa fase pós-pandemia seria importante avaliar o impacto do atraso ou limitação no acesso aos cuidados médico-dentários na incidência das principais doenças orais em idade pediátrica”, acrescenta.

A nova rotina no consultório relacionada com os EPIs veio trazer novas exigências à consulta de odontopediatria que vive muito do contacto próximo entre médicos dentistas, crianças e pais. “Todo o ambiente infantil que existia no consultório teve que ser alterado. Tornou-se muito desafiante criar uma ligação empática, mas com dedicação e alguma imaginação conseguimos ultrapassar estas dificuldades”, foca Daniela Santos Soares. Também Sofia Baptista revela que quando foi retomada a atividade normal notava algum receio dos pais em regressar à consulta, mas também dos médicos dentistas que sentiram uma grande carga de ansiedade porque havia muita incerteza à volta deste vírus. “Com o passar do tempo, passámos a sentir maior segurança, mas, na altura, foram lançadas as Normas de Orientação Clínica para a Medicina dentária associadas à Covid-19 que para nós foram uma benção. Dedicámo-nos a ler as normas com atenção porque a nossa prática clínica ia mudar completamente e era preciso alterar rotinas. Sobretudo, era fundamental saber como informar os nossos pacientes sobre o novo formato de ida ao dentista”, explica.

De forma a preparar melhor esta nova fase, Sofia Baptista preparou um folheto que enviava por e-mail aos pais dos pacientes onde explicava todos os passos a dar quando regressassem às consultas. “Era importante dar-lhes conhecimento das mudanças que iriam encontrar, bem como, capacitar os pais e os pacientes. Na altura, tentámos diminuir ao máximo o número de pessoas a ter dentro da clínica. Como os avisámos atempadamente, os pais já tinham preparado as crianças, conforme as minhas indicações, e a maioria habituou-se bem. Mesmo com os EPIs, por vezes, as crianças achavam estranho, mas reconheciam a minha voz e ficavam tranquilas. Tudo correu bem.”

Joana Leonor Pereira considera que o facto de a prática de medicina dentária estar apenas disponível para situações comprovadamente urgentes e inadiáveis durante o primeiro confinamento levou a que se perdessem muitos momentos para prevenir, educar pais e crianças para a saúde, bem como diagnosticar atempadamente. “A minha perceção é que as crianças se adaptaram melhor que o esperado aos EPIs que agora utilizamos e que o medo de contrair Covid-19 já não domina tanto as pessoas, mas cada vez mais sentimos falta de poder abraçar e dar colo aos nossos pacientes, com a tranquilidade que fazíamos antes”, refere.

Também Teresa Xavier notou diferenças na relação interpessoal entre o médico dentista e a criança, “inevitavelmente afetada pela introdução de protocolos rigorosos de controlo da infeção e da utilização de EPIs, a diminuição do contacto físico e a relação de proximidade com a concomitante dificuldade de comunicação, verbal e não verbal, com possível alteração do comportamento do paciente na consulta”. A médica dentista considera que os pais e cuidadores podem desempenhar um papel primordial, através da antecipação do atual contexto clínico, minimizando assim a ansiedade potencialmente vivida na consulta. “Houve a necessidade de implementação de protocolos de abordagem terapêutica das principais patologias presentes na cavidade oral, quer se incluam ou não no contexto de urgências dentárias pediátricas, através do uso regular do dique de borracha, redução da produção de aerossóis através da aspiração constante e do recurso a procedimentos menos invasivos, desde que salvaguardada a sua indicação clínica, entre outros”, sublinha.

A gestão de agenda teve de ser diferente e mais priorizada em situações de resolução mais urgente. No entanto, Ana Luísa Costa não notou que houvesse falta de cuidados de assistência, sendo raros os casos em que houve desistência de consulta, algo que a surpreendeu. “Achei que as pessoas pudessem ter algum receio, mas confiaram ainda mais no nível de cuidados praticados em termos de proteção e não quiseram descurar o acompanhamento das suas crianças”, afirma.

Como tem evoluído a especialidade

O início de 2016 marcou a criação da especialidade de odontopediatria e “vai culminar este ano com a criação do Colégio da Especialidade, o que demonstra a evolução desta área nos últimos anos”, defende Daniela Santos Soares. No entanto, lamenta a falta de valorização desta área por parte de outros profissionais de saúde e também de toda a população. A mesma preocupação é partilhada por Sofia Baptista que revela não entender o motivo pelo qual a consulta de medicina dentária não está preconizada como está uma ida ao pediatra. “Se a criança faz um acompanhamento no pediatra desde cedo mesmo quando não tem dor, porque é que vai ao médico dentista apenas quando tem dor? Porque é que menosprezamos a saúde oral quando deveríamos estar a prevenir?”, questiona, revelando que é importante que os profissionais de várias áreas conversem e partilhem a mesma linguagem.

Fotografia tirada antes da pandemia covid-19

“O tratamento dentário em idade pediátrica é uma arte e um desafio, aliando o domínio do conhecimento científico com a máxima evidência disponível, à abordagem comportamental mais adequada, atendendo às especificidades das várias fases do desenvolvimento físico e cognitivo. O surgimento da especialidade da odontopediatria pela OMD foi o reconhecimento da importância da formação e prática clínica diferenciada no tratamento da população infantojuvenil, por forma a estabelecer uma relação de confiança e cumplicidade importantes para que se crie uma atitude positiva futura perante os cuidados de saúde oral”, defende Teresa Xavier.

Na perspetiva da prática clínica de odontopediatria, Joana Leonor Pereira acredita que o maior desafio identificado é a falta de literacia para a saúde oral. “A título de exemplo: é relativamente fácil motivar e sensibilizar as crianças para a promoção da saúde oral, contudo é com estranheza que, em 2021, ainda se verifique com frequência o agendamento tardio de primeiras consultas, com as crianças já em idade escolar, e pais que não reconhecem a necessidade efetiva de tratar dentes decíduos.”

Sofia Baptista sonha com o dia em que a rotina das suas consultas seja maioritariamente focada na prevenção. “Claro que há situações que não podemos prever, como os traumatismos dentários [que aumentaram durante o confinamento e chegaram mais casos à consulta], mas existe muita prática preventiva que pode ser feita.” A pensar nisso, criou há uns anos o blog, página de Facebook e de Instagram “Doutora Dentinhos” onde partilha informação atualizada sobre cuidados orais infantis, sempre que possível, baseada em evidência científica e onde responde a questões colocadas pelos pais.

A evolução a que a médica dentista Ana Luísa Costa gostaria de assistir não diz respeito a materiais e técnicas, mas sim tornar as ferramentas preventivas ao alcance da especialidade para evitar a ocorrência de doença. “A esmagadora maioria da patologia oral pediátrica (cárie dentária e gengivite) pode ser prevenida. E a prevenção nas crianças está muito dependente do aumento do grau de literacia em saúde oral por parte dos pais e até de outros profissionais de saúde que as acompanham paralela e precocemente”, afirma.

Fotografia tirada antes da pandemia covid-19

“A esmagadora maioria da patologia oral pediátrica (cárie dentária e gengivite) pode ser prevenida. E a prevenção nas crianças está muito dependente do aumento do grau de literacia em saúde oral por parte dos pais e até de outros profissionais de saúde que as acompanham paralela e precocemente” – Ana Luísa Costa

Há alguns anos, Sofia Baptista ouvia no curso que a odontopediatria era a saída profissional non grata e foi no terceiro ano do curso quando começou a exercer alguma aula prática que percebeu que era esta a área que queria seguir. Considera que devem ser os médicos dentistas a trabalhar pelo bem comum e referenciar casos sobre os quais não têm conhecimento. “Devemos rodear-nos mais de ciência porque falta muita investigação em Portugal na área de medicina dentária. Sejamos aventureiros e críticos na pesquisa do saber porque é isso que nos vai fazer crescer e fazer encontrar respostas para melhorar a nossa prática clínica, com mais confiança e melhores resultados para os nossos pacientes. Acredito que mostrar a nossa união é o passo certo para nos instalarmos no Serviço Nacional de Saúde”, sublinha.

“Sejamos aventureiros e críticos na pesquisa do saber porque é isso que nos vai fazer crescer e fazer encontrar respostas para melhorar a nossa prática clínica, com mais confiança e mais resultados para os nossos pacientes” – Sofia Baptista

Muita coisa mudou e, na opinião de Joana Leonor Pereira, estamos bem longe atualmente “daquela visão retrógrada de que a odontopediatria se resumia a batas coloridas, a selantes de fissuras e umas quantas brincadeiras. É agora mais claro que nunca que o atendimento holístico de pacientes pediátricos exige ao(à) médico(a) uma série de competências e capacidades diferenciadoras e multidisciplinares, pelo que a necessidade de aposta na diferenciação nesta especialidade é crescentemente reconhecida na nossa comunidade”. Durante o percurso profissional, espera vir a assistir a uma valorização crescente e efetiva da saúde oral das crianças e da odontopediatria, quer enquanto especialidade, quer na comunidade em geral, quer entre pares e até ao nível de políticas públicas. “Espero, ainda, ver mais estímulos para o desenvolvimento de projetos de investigação científica no contexto da saúde oral pediátrica. De entre todos os domínios científicos, a alocação de recursos para projetos nesta área é triste e muito desencorajadora”, lamenta.

“De entre todos os domínios científicos, a alocação de recursos para projetos na área da odontopediatria é triste e muito desencorajadora” – Joana Leonor Pereira

À semelhança do que tem vindo a acontecer noutras áreas da medicina dentária, a introdução de novas tecnologias no contexto desta especialidade tem permitido um desempenho clínico cada vez mais previsível “desde o momento do diagnóstico, ao planeamento e à execução dos tratamentos, seguindo uma abordagem cada vez menos invasiva”, destaca Teresa Xavier. Neste sentido, a mudança que espera ver alcançada prende-se com “a acessibilidade e generalização da prestação de cuidados de saúde preventivos e curativos diferenciados a toda a população infantojuvenil”.

A odontopediatra Teresa Xavier gostaria de assistir, no futuro, “a uma maior acessibilidade e generalização da prestação de cuidados de saúde preventivos e curativos diferenciados a toda a população infantojuvenil”.

A importância dos primeiros 1000 dias do bebé

A avaliar pela literatura, a formação dentária inicia-se ainda na fase uterina e os primeiros 1000 dias de vida da criança, desde a fecundação parecem ser, totalmente determinantes relativamente ao estado futuro de saúde em geral, incluindo, a saúde oral. Este dado, referido pelas várias odontopediatras entrevistadas para este artigo traz de novo ao debate, o conhecimento ou não desta realidade pelas futuras mães, mas também pelos profissionais, incluindo médicos dentistas. “O histórico da gravidez poderá assumir toda a importância no que respeita ao maior risco de ocorrência de defeitos de estrutura dentária na criança, à transmissão de microflora, de prematuridade e baixo peso à nascença na relação de patologia com patologia periodontal não controlada na mãe, isto só para citar alguns aspetos que a evidência científica vai suportando com robustez crescente”, revela Ana Luísa Costa.

Ainda persiste na sociedade portuguesa a ideia de que uma primeira consulta deverá ser realizada após a erupção dos primeiros dentes. “Desde que me dedico mais a esta área que ambiciono ver uma maior consideração desta especialidade pelos meus pares, que muitas vezes ainda menosprezam a importância da promoção da saúde oral desde o primeiro dia de vida do bebé”, foca Daniela Santos Soares.

“Desde que me dedico mais a esta área que ambiciono ver uma maior consideração desta especialidade pelos meus pares, que muitas vezes ainda menosprezam a importância da promoção da saúde oral desde o primeiro dia de vida do bebé” – Daniela Santos Soares

O facto de as grávidas estarem ávidas de informação adequada para a melhoria da saúde e qualidade de vida dos seus bebés, a implementação de bons hábitos ganha aqui “uma janela de oportunidade particularmente interessante para intervir e promover boas práticas que influenciarão a futura saúde oral do bebé. Embora em Portugal esta ainda não seja uma prática muito comum, o papel do odontopediatra começa, na verdade, no período pré-natal”, defende Joana Leonor Pereira.

Depois do bebé nascer, Sofia Baptista considera que as consultas desde cedo ajudam as crianças a ambientarem-se ao consultório, aos barulhos e à dinâmica da consulta. Mais tarde, conseguirão adquirir hábitos que certamente entrarão nas suas rotinas. “Tenho a sorte de trabalhar na maternidade do Hospital da Lapa, no Porto, e acabamos por conseguir explicar imensas situações no momento do parto onde indicamos que a consulta de medicina dentária do bebé deve acontecer até aos 14 meses, conseguimos ainda fazer uma primeira avaliação ao bebé e esclarecer as dúvidas dos pais. O processo de introdução alimentar é também muito importante tendo em conta o desenvolvimento dos maxilares e é preciso dar às crianças, a oportunidade de experienciar. A nossa consulta passa também por instruir relativamente à chupeta e ao dedo da boca, entre outros temas”, explica. Também Ana Luísa Costa refere um projeto de formação para futuros pais em que colabora, numa maternidade pública de Coimbra e constata “o enorme interesse e avidez de informação por estas temáticas” considerando que “pais mais informados serão pais mais conscienciosos”.

Uma maior proximidade online

Embora mais distantes presencialmente, as novas tecnologias têm vindo a assumir um papel preponderante. As redes sociais e os diversos webinars e projetos à distância criados têm permitido derrubar barreiras entre todos. “Criei também o formato de consulta online que foi muito importante, sobretudo no primeiro confinamento, nos casos de crianças que usam aparelhos dentários e que precisam de um acompanhamento regular. Notámos que as crianças gostam muito de fazer as consultas neste formato e que os pais se sentiram muito mais tranquilos”, explica Sofia Baptista.

A exigência derivada do contexto pandémico obrigou a alterar, de forma irremediável a forma como todos os profissionais e os pacientes contactavam uns com os outros. “Essa mudança também aconteceu na nossa área, através da introdução da teleconsulta, permitindo monitorizar a saúde oral das nossas crianças, bem como, o esclarecimento de dúvidas e receios dos pais”, explica Daniela Santos Soares.

 

 

Novidades da indústria

Os lançamentos da GBSO Solutions para este ano na área da odontopediatria acontecerão no segmento das crianças mais novas, até aos cinco anos, e na área de sustentabilidade, ou seja, na linha Jordan Green Clean que foi considerado produto do ano 2021 na categoria de linha de higiene oral sustentável.

“Vamos lançar ainda neste semestre uma pasta de dentes especifica para 0-5 anos com 1.000 PPMs, 98% de ingredientes naturais, 10% xilitol, muito pouco abrasiva e sem SLS, vegan e em embalagem de plástico reciclado” e, mais para o final do ano, “a escova manual step 1 (0-2 anos) feita 100% de plástico reciclado, com cerdas de base vegetal da planta da mamona e em embalagem de cartão reciclado”, explica Rita Palma, marketing manager da empresa.

Ao longo de 2021, toda esta linha vai sofrer alterações de layout e decorativos, como acontece a cada dois anos

*Artigo publicado originalmente na edição n.º 138 da revista SAÚDE ORAL, de maio-junho de 2021.

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