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Saúde Oral

O poder do digital na resolução de casos clínicos

Introdução

As tecnologias digitais aliadas à medicina dentária estão a revelar-se uma ferramenta fundamental de diagnóstico e planeamento individualizado dos casos clínicos, permitindo uma comunicação efetiva entre equipas multidisciplinares, mesmo a trabalhar à distância, delineando as várias etapas da reabilitação do paciente.

Dárcio Fonseca – Médico dentista

O diagnóstico do paciente, anteriormente determinado pelo exame clínico e radiografias 2D, ortopantomografia e radiografias apicais, veio ser favorecido com o aparecimento das ferramentas digitais como são exemplo o CBCT, a fotografia digital e o scaneamento intraoral.

A radiografia evoluiu de forma tão exponencial que atualmente se encontram disponíveis variadas soluções 3D, onde é possível que o médico dentista execute um diagnóstico clínico em todas as suas dimensões.

Também a fotografia digital veio assumir um papel preponderante na medicina dentária, pois a execução de um protocolo fotográfico rigoroso no momento de recolha de dados possibilita a posterior análise criteriosa do paciente. Mais ainda, em equipas multidisciplinares, a fotografia permite a avaliação de todos os profissionais envolvidos no tratamento, podendo cada um deles acrescentar dados e parâmetros importantes para a obtenção do melhor resultado.

O recurso à fotografia aliada ao planeamento estético permite ainda o uso de ferramentas como o digital smile design, onde, com o traçado de linhas e formas de referência sobre as fotografias, é possível desenhar o resultado pretendido possibilitando um planeamento reverso do caso. Este recurso permite ainda que o paciente possa visualizar e entender que conjunto de etapas de tratamento são necessárias até que se consiga atingir o resultado.

Rute Marques – Médica dentista

O recurso ao scanner intraoral é também uma auxiliar chave no processo de reabilitação dos casos, tanto no diagnóstico como no planeamento e execução; o scaneamento intraoral possibilita a realização da leitura completa das arcadas dentárias com enorme precisão, aumentando o campo de soluções clínicas, e permite reduzir o desconforto do paciente comparativamente à toma de impressões convencionais.

Todas estas ferramentas em conjunto, e o facto de se apresentarem em formato digital, possibilitam a transmissão de dados exatos e precisos em qualquer fase do planeamento ou tratamento do paciente, facilitando a comunicação entre médicos dentistas e técnicos de prótese dentária, mesmo que a distância física exista.
Em particular nas áreas da reabilitação oral, da cirurgia e da implantologia, a revolução do digital possibilitou o planeamento reverso dos casos na medida que é possível planear a reabilitação final protética e cirúrgica previamente à cirurgia de colocação de implantes, por exemplo.

Caso Clínico

Em 2008, M.P., paciente do sexo feminino, com 55 anos de idade, não fumadora e sem história clínica antecedente relevante, procurou a Beclinique para uma reabilitação total superior e inferior fixa.

Na época, sem recurso aos meios digitais atualmente disponíveis, na primeira consulta de avaliação procedeu-se ao levantamento de todos os dados clínicos importantes, bem como radiografia panorâmica e apicais, tomografia computadorizada, fotografias intra e extra-orais e impressões convencionais (fig.1).

Fig. 1 – (a) fotografia intraoral da maxila edêntula; (b) fotografia intraoral da mandíbula parcialmente edêntula.

Neste caso, todo o procedimento cirúrgico e reabilitador foi planeado de forma convencional contemplando a exodontia de todos os dentes presentes na arcada inferior por compromisso periodontal e posterior reabilitação com próteses totais sobre implantes, dos quais dois zigomáticos.

Após colocação dos implantes foram colocadas as próteses provisórias acrílicas conseguindo obter-se um resultado estético satisfatório imediato tal como planeado (Fig. 2).

Fig. 2 – (a) fotografia intraoral das próteses provisórias imediatas após cirurgia; (b) fotografia do sorriso com próteses provisórias.

Passados quatro meses respeitantes ao período de cicatrização necessário, foram colocadas as próteses definitivas superior e inferior em metalo-cerâmica (Fig. 3).

Fig. 3 – (a) fotografia das próteses definitivas metalo-cerâmicas; (b) fotografia intraoral após colocação das próteses definitivas metalo-cerâmicas.

Dez anos depois, em 2018, por motivos estéticos e com a introdução de toda a panóplia de recursos digitais, procedeu-se à substituição das próteses antigas, desta vez, com recurso às ferramentas digitais.

Para tal, procedeu-se ao scaneamento de ambas as arcadas e envio dos ficheiros STL para o laboratório de prótese interno onde, após uma análise meticulosa e cuidada das informações, foi elaborado o smile design adequando o resultado estético à expectativa e necessidade da paciente. Foi também elaborado o planeamento digital do caso em exocad, feitas as provas em PMMA frezado (Fig. 4) e entregues as próteses superior e inferior em zircónia e cerâmica (Fig. 5).

Fig. 4 – (a) provas em PMMA – sorriso; (b) provas em PMMA – vista intraoral.

Fig. 5 – (a) próteses definitivas em zircónia e cerâmica; (b) detalhes da prótese definitiva superior.

Dois anos após a colocação das próteses definitivas, este ano 2020, recebemos uma fotografia da paciente (Fig. 6) com a legenda “Dr., a prótese partiu.”. Com isto, tranquilizando a paciente, recorreu-se à pesquisa dos ficheiros informatizados da prótese da paciente e, sem uma única consulta de impressões ou provas, confecionou-se uma nova prótese superior (Fig. 7 e 8).

Fig. 6 – Fotografia da fratura da prótese superior enviada pela paciente.

Fig. 7 – Ficheiros STL de confeção de nova prótese superior definitiva em exocad.

Fig. 8 – Processo laboratorial de confeção de nova prótese superior definitiva.

O facto de todos os ficheiros informáticos, referentes à confeção das primeiras próteses se encontrarem em armazenamento no arquivo do laboratório, foi possível repetir o trabalho sem ser necessária a presença da paciente exceto na consulta de entrega.

A prótese nova, desta vez, zircónia e cerâmica, mas com barra de reforço frezada, ficou com um resultado estético muito semelhante ao anterior como se pode confirmar nas imagens comparativas de ambas as próteses (Fig. 9).

Fig. 9 – Comparação entre as duas próteses superiores – à direita, prótese nova; à esquerda, prótese fraturada.

Fig. 10 – (a) fotografia intra-oral das próteses definitivas; (b) fotografia do sorriso final.

Fig. 11 – Fotografia final.

Discussão e conclusões

Na medicina dentária, em particular, na Implantologia, para se obterem bons resultados, é essencial a realização de um bom planeamento. Com o digital, a possibilidade de executar um planeamento reverso dos casos facilita a execução de todas as etapas de tratamento que dele fazem parte.

O smile design tem vindo a assumir-se como uma ferramenta chave na elaboração do plano de tratamento específico a cada paciente pois, para além de permitir aos médicos dentistas uma assertividade e visualização do objetivo final da reabilitação, permite ao próprio paciente ter conhecimento das desarmonias do seu sorriso e necessidades reabilitadoras aumentando a sua compreensão e aceitação do tratamento proposto (Goodlin, 2011; Sousa Dias & Tsingene, 2011).

Também para os técnicos de prótese dentária, o smile design representa um auxiliar de trabalho pois, com o traçado de linhas e formas de referência sobre as fotos extra e intraorais do paciente, é possível avaliar as limitações, fatores de risco e princípios estéticos adequados ao paciente como o tamanho e formas dos dentes, sendo possível realizar um enceramento de diagnóstico guiado (Coachman et al., 2012).

A elaboração de uma prótese imediata completa de forma convencional pode ser um processo complexo e difícil, pois envolve várias consultas clínicas e procedimentos laboratoriais demorados; ainda mais, todas as etapas do processo estão sujeitas a erros humanos de processamento e imprecisão (Fang et al., 2018).

Atualmente, o recurso ao trabalho digital permite um planeamento virtual em 3D, feito a partir da tomografia computadorizada em conjunto com um software específico, que ajuda o dentista a visualizar a anatomia óssea dos maxilares e a determinar a posição exata de colocação do implante, bem como a profundidade e inclinação e até a quantidade de implantes a colocar, bem como auxilia na avaliação de necessidade de enxertos ósseos.

O envio das guias cirúrgicas permite ao médico dentista operar com precisão e segurança no procedimento diminuindo a hipóteses de erro na localização dos implantes, bem como da previsibilidade do caso e possíveis adversidades que pudessem surgir durante a intervenção cirúrgica. Deste modo, é possível operar o paciente com precisão e segurança no procedimento com conhecimento de possíveis dificuldades durante a cirurgia (Fang et al., 2018).

Para além das vantagens óbvias para o paciente e para os médicos intervenientes no processo, o facto de tudo ser em formato digital permite a multidisciplinariedade entre todas as equipas das clínicas Beclinique de forma a que se consiga realizar um trabalho eficaz em tempos reduzidos.

Bibliografia

Coachman, C., Calamita, M., & Schayder, A. (2012). Digital smile design: uma ferramenta para planejamento e comunicação em odontologia estética. Dicas, 1(2), 36–41.

Fang, J. H., An, X., Jeong, S. M., & Choi, B. H. (2018). Digital immediate denture: A clinical report. The Journal of Prosthetic Dentistry, 119(5). https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2017.06.004

Goodlin, R. (2011). Photographic-assisted diagnosis and treatment planning. Dental Clinics of North America, 55(2), 211–227. https://doi.org/10.1016/j.cden.2011.02.001

Sousa Dias, N., & Tsingene, F. (2011). SAEF – Smile’s Aesthetic Evaluation form: a useful tool to improve communications between clinicians and patients during multidisciplinary treatment. The European Journal of Esthetic Dentistry, 6(2), 160–176.

*Médicos dentistas na Beclinique

*Artigo de opinião publicado originalmente na edição n.º 136 da revista SAÚDE ORAL, de janeiro-fevereiro de 2021.

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