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Investigação

O aumento da prevalência de maloclusão no homem moderno: Uma revisão integrativa

O Aumento da Prevalência de Maloclusão no Homem Moderno: uma revisão integrativa

RESUMO

O aumento da prevalência da maloclusão no homem moderno é uma realidade descrita em 92% dos estudos antropológicos analisados. No período da revolução industrial, ocorreu uma brusca mudança dos hábitos alimentares. A alimentação antes constituída por alimentos duros, secos e fibrosos foi trocada por uma dieta com alimentos processados e com menos consistência, provocando uma súbita diminuição da solicitação funcional sob o sistema estomatognático. Foi analisado o fator de impacto, o nível de evidência científica e o grau de recomendação dos artigos selecionados. Podemos inferir que houve um relativo aumento de interesse pelo assunto tanto pela classe antropológica, como pela classe odontológica, nas últimas três décadas. Os critérios citados indicam o alto rigor científico destes estudos e suportam que há evidências razoáveis para apoiar a relação maloclusão/função, ou seja, que há benefício na compreensão desta inter-relação. Terapêuticas que visam restabelecer o equilíbrio funcional, como proposto pela ortopedia funcional dos maxilares, deve ser o objetivo do tratamento para que a própria função restaure e mantenha o sistema.

INTRODUÇÃO

 Introduzir a perspetiva antropológica na odontologia possibilita uma visão mais ampla da natureza e extensão da prevalência da maloclusão nas populações modernas. Combinando a evidência antropológica com o conhecimento e experiência clínica, podemos fornecer uma abordagem histórica e científica da evolução da oclusão do homem e refletir sobre conceitos e dogmas criados ao longo da história1,2,3.

O índice de prevalência de cáries, doença periodontal e maloclusão nas populações modernas pós-industrialização, é significativamente maior do que em populações pré-industriais3. Em populações com dieta atritiva constituída por alimentos duros, secos e fibrosos, o desgaste fisiológico e natural dos dentes mantêm o equilíbrio funcional mastigatório, entretanto uma brusca modificação dos hábitos alimentares ocorreu na transição do estilo de vida do homem primitivo para o contemporâneo, levando a uma profunda modificação da oclusão no homem 4-21.

Posto isto, consideramos ser de grande valia para a compreensão da importância da função na etiologia das maloclusões, realizar uma revisão bibliográfica organizada sob critérios específicos, ou seja; uma revisão integrativa.

METODOLOGIA

Realizou-se, em outubro e novembro de 2016, uma procura de publicações indexadas na base de dados Medline/Pubmed, PMC (Pubmed Central) e Google Academic, visto que estas bases de dados permitem que se estabeleça critérios de buscas. A pesquisa foi feita com os seguintes descritores: hábitos alimentares, mastigação, crescimento craniofacial, maloclusão, estudos antropológicos e ortopedia funcional dos maxilares.

Para seleção dos artigos foram usados como critérios de exclusão: artigos que tratassem de patologias e/ou síndromes (uma vez que doença não era o foco da pesquisa), artigos que tratassem de nutrição/dieta sem correlação com o desenvolvimento craniofacial e/ou oclusão, descrição de casos clínicos (por terem pouca relevância científica), estudos em animais (uma vez que os animais são considerados “reagentes biológicos”, os resultados dos experimentos podem ser afetados em razão das condições de cada espécie utilizada, em relação às variáveis ambientais, genéticas e experimentais).

Mesmo considerando como um dos princípios básicos da Prática Baseada em Evidência (PBE), a revisão de publicação científica contemporânea, estendemos o período temporal da pesquisa ao longo dos últimos 60 anos (de 1/1/1958 a 31/11/2016), pois 75,5% dos artigos selecionados são de cunho antropológico, conforme se observa na figura 1.

Figura 1: Distribuição das publicações por área

 

Quanto aos anos de publicação, houve uma relativa variabilidade ao longo das últimas seis décadas, com um pronunciado aumento da década de 1990 e na década vigente, demonstrando que o interesse da classe antropológica e odontológica pelo tema continua evidente, como mostram os gráficos 1 e 2.

Gráfico 1: Distribuição do número de publicações na última década

 

Gráfico 2: Distribuição do número de publicações nas últimas 6 décadas

As referências bibliográficas dos artigos selecionados foram avaliadas e as pertinentes ao tema foram incluídas, passando a integrar o objeto do trabalho. Ainda foram procurados artigos de autores que se sabia de renome na área.

Os artigos completos foram recuperados, através do portal de periódicos Capes, e da base PMC (Pubmed Central), onde alguns artigos estavam disponíveis. Os artigos em língua estrangeira foram traduzidos por tradutores de língua inglesa e classificados de acordo com o fator de impacto do jornal onde foram publicados. O Fator de Impacto (FI) mede a relevância da revista, de acordo com critérios internacionais. Esses valores são calculados anualmente.

Foram analisados também, o nível de evidência científica e o grau de recomendação de cada artigo, segundo tabela de Oxford, e listados juntamente com os FI´s na Tabela 1.

Tabela 1: FI, grau de recomendação e nível de evidência científica

DISCUSSÃO

A análise do Fator de Impacto (FI) revelou 15 publicações com valor acima de dois, sendo todos artigos relacionados a estudos Antropológicos, conforme a tabela 2. Dos 34 artigos restantes, 19 apresentaram FI entre um e dois e 15 abaixo de um. O maior FI é do Americam Journal Of Human Genetics com FI de 10.48, seguido da Scientific Report com FI de 5.47. O Journal Of Dental Research mostrou um FI de 4.60. A PLOS ONE tem um FI de 3.54 e segundo o Journal Citation Report, apresenta o maior índice de ítens publicados e está no quinto lugar do ranking geral de citações em 2016. O maior número de publicações foi do American Journal of Physical Anthropology com FI de 2.40, sendo que há mais de uma década esta revista vem aumentando o número de citações na categoria Antropologia, o que mostra um viés de interpretação por parte dos editores destes periódicos. O FI da Annual Review of Antropology de 2.24, e do International Journal of Dentistry com 2.19.

maloclusão

Tabela 2: Número de Publicações por periódicos com FI acima de 2.

Apesar de só 15 artigos mostrarem o FI acima de dois, dos 53 artigos levantados, 33 apresentam nível de evidência científica 2C e grau de recomendação B indicando o alto rigor científico destes estudos, suportando assim que há evidências razoáveis para apoiar a relação maloclusão/função, ou seja, que há benefício na compreensão desta inter-relação.

Elicitando o questão sobre o aumento da prevalência da maloclusão no homem moderno, 92% dos artigos relativos ao tema, corroboram a premissa de que o sistema estomatognático não teve tempo hábil para adaptar-se evolutivamente às mudanças alimentares, mantendo uma configuração anatómica e funcional voltada para executar uma função abrasiva, que deveria iniciar na infância e persistir ao longo da vida adulta10,22-24. Na tentativa de criar uma oclusão ideal tem se colocado muita ênfase nas relações cúspides-fossa para dentes naturais e artificiais, porém por milhões de anos o sistema estomatognático sofreu adaptações evolutivas na qual a oclusão estava sob forte ação de stress mastigatório, proporcionando atrito oclusal e interproximal 25. A eliminação das cúspides dentárias (pelo atrito) elimina também as interferências oclusais, proporcionando a formação de planos oclusais horizontais e permitindo uma oclusão funcional, fisiológica na qual a oclusão cêntrica coincide perfeitamente com a posição de máxima intercuspidação26-33. Ao contrário do que vemos na atualidade, os ângulos mastigatórios ou Ângulos Funcional Mastigatório Planas (AFMP) eram perfeitamente equilibrados, iniciavam a partir da oclusão cêntrica e eram construídos com excursões mandibulares amplas, bilaterais e alternadas34-36.

Canalda K. [22]  cita no seu trabalho a célebre frase de Claude Bernard: “a função faz o órgão e o órgão proporciorna a função” e afirma que a função só antige o seu objetivo se for fisiologicamente normal e se a moagem dos alimentos ocorrer por lateralidade alternativa.

A mastigação, primeira das funções atribuídas e realizadas pelo aparelho mastigatório, é uma verdadeira “matriz funcional” capaz de estimular o crescimento dos arcos dentários e dos maxilares. Portanto, os tratamentos interceptativos e preventivos específicos devem ser aplicados o mais cedo possível, ainda na dentição decídua36.

Beyron H. [20] relata que nos 46 crânios adultos estudados, em lateralidade todos os indivíduos apresentaram contacto de oclusão em vários dentes. Os pré-molares e os molares antagonistas do lado de trabalho apresentaram contacto deslizante da posição lateral para a intercuspídea (função de grupo) e que o contato oclusal durante a mastigação ocorria principalmente na posição de máxima intercuspidação.

Corruccini RS [30], Rose JC [38] não correlacionam o aumento da prevalência de apinhamentos e maloclusão com a diminuição da atrição, mas sim com a mudança da dieta de mais consistente para menos consistente proporcionando uma baixa solicitação funcional e consequentemente atrofias ósseas determinantes para as discrepâncias ósseo-dentárias (diferença entre o comprimento do arco dentário e a soma dos diâmetros dos dentes).

Entretanto a maioria dos artigos analisados sustentam a hipótese de que o crescimento do esqueleto craniofacial é regulado pelo estresse mastigatório, e que tanto as mudanças dimensionais dos maxilares, como a ausência de desgaste dentário podem ter contribuído para a maior variação oclusal dos indivíduos modernos1-29,31-37,39-43,47,50-53. Segundos os princípios da Neuro-Occlusal Rehabilitation, a oclusão é o resultado do controle neuromuscular sobre o sistema mastigatório, e a atividade neuromuscular está sobre influência dos contatos dentários. Para se obter a melhor eficiência mastigatória, o plano oclusal deve ser modulado ao longo da vida, permitindo liberdade de movimentos mandibulares deslizantes com o maior número de contactos dentários fisiológicos52. Estes trabalhos fornecem suporte para o desenvolvimento de terapias que promovam o aumento das dimensões dos maxilares, ao invés da remoção de dentes, que atrofiam mais ainda um arco dentário já deficiente, como também terapias que restabeleçam a função e o crescimento craniofacial de forma equilibrada, promovendo uma relação de harmonia entre o complexo dento-alveolar e a base esquelética10,22,34-40.

Townsend G. [41], Varrela J. [42], e Fiorin E. [43] consideram que os fatores que mais influenciam a variabilidade da posição dentária são genéticos e ambientais. Em contraste com estas afirmações, C. C. Li [44] e Mockers O. [45] que sugerem que o apinhamento é de origem genética e pode não ser causado por mudanças nos fatores ambientais (atividade mastigatória). No entanto, é preciso observar que no estudo de Mockers O. a taxa de apinhamento é de 13%, índice muito mais baixo do que o encontrado em populações contemporâneas.

Normando D. [46] relatou o um alto índice de maloclusão popula;ao por ele estudada. Este índice foi associado principalmente a alta frequência de relação molar mesial e mordida cruzada anterior, entretanto Reinhart G A. [47] considera  este tipo de oclusão característico de indivíduos com dieta pronunciadamente atritiva e desgaste oclusal e interproximal acentuado45.

Rachel Sarig et al [48] concluiu que a discrepância dentária não é um fenômeno recente, porém seu estudo foi realizado em um único crânio antigo..

Sakashita R. [49] não encontrou diferenças relevantes na discrepância dentária entre os grupos de diferentes classes sociais do período Yin-Shang na China, pois os mesmos não apresentavam diferenças de dietas significativas e a carga diferencial no sistema mastigatório foi pequena.

Crothers AJ. [50] concluiu que o complexo dento facial não é uma estrutura estática, quando em condições fisiológicas, ocorrendo uma compensação dos efeitos do desgaste dentário e manutenção da altura facial a custas dos mecanismos compensatórios eruptivos, alveolares e esqueléticos. Por outro lado, Levers BG. [51] sugere que se o desgaste não for funcional, pode ocorrer perda da dimensão vertical devido a um “colapso” destes mecanismos compensatórios. Simões WA [52] sugere ainda que o desgaste tem efeito sobre as Articulações Temporomandibular (ATM´s) e estas sofrem remodelações que parecem ser uma resposta a alteração oclusal associada ao desgaste.

Helm S. [23] analisou 235 crânios medievais dinamarqueses e relatou que a emergência do terceiro molar foi estimada sobre a idade de 14 anos, atribuindo esta precocidade ao atrito pronunciado não apenas nas superfícies oclusais, mas também interproximalmente.

Presswood RG [2] e Stefano Benazzi [53] afirmam que o desgaste dentário altera a distribuição de tensões, independente da morfologia primária dos dentes. Relatam ainda que as lesões cervicais não cariosas são uma patologia moderna, e sugere que a falta de desgaste dentário, característica das sociedades modernas, pode ser o principal fator desencadeante destas lesões.

CONCLUSÃO

Após uma criteriosa avaliação da literatura selecionada, podemos dizer que existem evidências suficientes para afirmar que o sistema estomatognático sofreu uma descaraterização morfofuncional nos últimos 150-300 anos, resultado direto de uma mudança brusca de hábitos alimentares ocorridos neste período, favorecendo o aumento da prevalência de maloclusão no homem moderno.
A respeito de toda evolução, o sistema estomatognático continua desenhado anatómica e funcionalmente para exercer uma função abrasiva funcional.
Restaurar o equilíbrio funcional do aparelho mastigatório, corrigindo os ciclos mastigatórios (lembrando aqui que essa é a proposta enfatizada pela ortopedia funcional dos maxilares) deve ser o objetivo do tratamento para que a própria função restaure e mantenha o sistema composto pelo binómio função/forma.

*AUTORES

Silvana Silveira1, Wilma Alexandre Simões2, Francisco José Moraes Macedo3 e Patricia Valério4

1Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Membro da Academia Brasileira de Ortopedia Funcional dos Maxilares.

2 Professora da Faculdade FAOA, São Paulo, Brasil.

3Membro da comissão cientifica do Instituto Europeu Wilma Simões, Portugal.

4Pesquisadora PhD do Calcium Lab, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.Coorespondig.

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*Artigo publicado originalmente na edição n.º 136 da revista SAÚDE ORAL, de janeiro-fevereiro de 2021.

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