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Saúde Oral

Novos biomarcadores podem vir a ser úteis na deteção e no tratamento do cancro oral

Incidência do cancro oral continua a aumentar em todo o mundo

O panorama português no que respeita à incidência de tumores malignos da cavidade oral não é brilhante e coloca Portugal lado a lado com outros países europeus, mas no fim da tabela. A aumentar nas mulheres, muito devido a alguns fatores de risco, a pandemia terá atrasado o diagnóstico atempado, o que compromete o adequado tratamento e prognóstico. A esperança para o futuro concentra-se nos projetos de investigação que podem revelar-se diferenciadores na prática clínica.

O cancro da cavidade oral tem representado um sério problema de saúde pública em Portugal. Segundo as estimativas da OMS (Dados da International Agency for Research on Cancer – IARC/Globocan 2020) estima-se que, em todo o continente europeu, em 2020 tenham sido diagnosticados 65 279 novos casos de cancro da cavidade oral (cavidade oral e lábio) e que tenham morrido 24 575 pessoas devido a este tipo de cancro. Os dados partilhados por Luís Monteiro, professor no Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS) e diretor da Unidade de Investigação em Patologia e Reabilitação Oral (UNIPRO) do IUCS traçam um panorama pouco positivo para Portugal colocando o nosso País em patamares pouco positivos. “É o primeiro País do sul da Europa com maior incidência desta doença”, revela o também coordenador da pós-graduação de Medicina e Patologia Oral do IUCS – CESPU. “Concretamente, em Portugal tivemos 1 103 novos casos desta doença, 804 em homens e 299 em mulheres. Em todo o continente europeu podemos estar entre os quartos com maior incidência (taxa de incidência bruta de 10,8 por 100 000 habitantes), o que nos leva a ter uma missão muito especial para perceber e tentar evitar esta estatística.”

 

Os estudos epidemiológicos de cancro oral realizados em Portugal demonstram que, infelizmente, mais de 70% dos casos são diagnosticados em estádios avançados, o que acaba por impactar na “baixa taxa de sobrevivência abaixo dos 40%”. Luís Monteiro indica ainda que, quando se compara Portugal com outros países europeus, os casos de cancro oral continuam a aumentar tanto na mulher como no homem, à exceção do cancro do lábio. “O carcinoma epidermoide (ou também chamado carcinoma pavimento espinocelular ou carcinoma de células escamosas) é o tipo histológico em mais de 90% dos cancros orais. Mais uma vez, infelizmente é um tipo histológico agressivo com fácil invasão dos tecidos e metastização, o que só por si também complica o prognóstico dos doentes.”

“Considero que o principal fator de risco do cancro oral é a iliteracia em saúde oral”Tiago Fonseca, Centro Hospitalar Universitário de São João

 

Tiago Fonseca

O panorama coloca imensos desafios no tratamento do cancro oral no que respeita à deteção atempada, ou seja, “na fase mais inicial da sua manifestação, quando clinicamente se traduz numa região leucoplásica ou eritematosa que não regride, numa pequena úlcera que não cicatriza ou numa tumefação irregular que se mantém (ou que aumenta), por exemplo”, refere Tiago Fonseca, assistente hospitalar graduado de Estomatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ)e membro da consulta multidisciplinar de Oncologia de Cabeça e Pescoço no mesmo centro hospitalar.  Pela sua localização, tratar o cancro oral envolve desafios funcionais e estéticos, em simultâneo. “Pela sua topografia, a mastigação, a deglutição, a fonação e até mesmo a respiração podem estar envolvidas; e a conformação facial e a anatomia cervical também podem estar – e frequentemente estão – implicadas”, acrescenta o também consultor de estomatologia no Hospital de Santa Maria, no Porto.” Além da componente somática, as implicações psicológicas com repercussão familiar, social, pessoal e profissional são relevantes.”

 

Como diagnosticar?

Do ponto de vista do diagnóstico, Tiago Fonseca destaca “a criação de vias verdes de referenciação interinstitucional, a endoscopia de contacto e o aperfeiçoamento de técnicas anatomopatológicas. A criação e implementação da Rede de Referenciação Hospitalar, no que à estomatologia respeita, passou a ser um contributo extraordinário também para as situações de cancro oral”. Já a técnica de endoscopia de contacto, não invasiva, pode permitir, segundo o médico estomatologista, um diagnóstico precoce e uma colheita de tecido dirigida. “E a utilização de determinados marcadores moleculares, tumorais ou não tumorais, num exame anatomopatológico de uma peça de biopsia consegue determinar certas características das células neoplásicas com repercussão na decisão terapêutica e no prognóstico.”

 

Para Inês Lourenço Cardoso, médica dentista na CUF Braamcamp, CUF Santarém e CUF Sintra, a biopsia e o consequente exame anatomopatológico continuam a ser o gold standart para o diagnóstico do cancro oral. “No entanto, tem as suas limitações: é um processo invasivo, com resultados mais demorados e sujeito a variabilidade inter e intraobservadores”, defende. Existem várias técnicas adjuvantes que foram propostas para facilitar a inspeção e seleção do tecido mais suspeito a biopsar, como por exemplo, a citologia esfoliativa ou o uso de fluorescência, destaca. “Também a endoscopia de contacto mostra ter vantagens na orientação para o diagnóstico de lesões malignas através da coloração dos tecidos suspeitos e observação com um endoscópio, tecnologia esta que pode ser encontrada na CUF.”

A médica dentista refere ainda “a utilização de espetroscopia por infravermelhos como um dos motivos de publicações mais recentes e que referem resultados promissores destacando ainda “os estudos acerca da utilização de biomarcadores salivares como indicadores moleculares de processos patológicos e sugeridos como uma ferramenta de diagnóstico”. No entanto, adianta, “a maioria destas técnicas continuam a apresentar limitações na capacidade de transmitir informação precisa, pelo que, são necessários mais estudos que validem estas técnicas para aplicação clínica”. Assim, a técnica de eleição continua a ser a biópsia do tecido afetado.

A nível hospitalar, Tiago Fonseca, destaca a referenciação da suspeita – ou da confirmação – que é realizada diretamente para os Serviços de Estomatologia, quase sempre a partir dos cuidados de saúde primários. “Nesta referenciação, o que mais importa é que seja célere, tal como deve ser a resposta daqueles serviços”, sublinha.

Pensando diretamente nos fatores de risco do cancro oral, além do consumo de álcool e do tabagismo, Tiago Fonseca assinala a “iliteracia em saúde oral” como a causa a ter mais em atenção. “Seja por questões culturais, sociais ou económicas, não creio poder afirmar-se que a maioria da população portuguesa seja particularmente conhecedora e dedicada à prevenção e ao tratamento dos problemas da boca, nomeadamente, o cancro oral”, defende. Adicionalmente, “a infeção por certas estirpes do vírus do papiloma humano e a radiação solar (no caso do lábio) potenciam a displasia e a neoplasia. Claro está, além do mau controlo de placa bacteriana, ou seja, de uma higiene oral ineficaz e de traumatismos crónicos da mucosa oral provocados por próteses ou pelos próprios dentes”. Relativamente à infeção por HPV, Luís Monteiro destaca “o aspeto positivo de existir uma vacina que está a ser administrada por rotina nas crianças”.

Existe hoje especial atenção ao fumo passivo de tabaco adquirido em “segunda ou terceira mão”, acrescenta o médico dentista coordenador da UNIPRO. “Demonstrámos recentemente o risco significativo e importante que este tipo de fumo representa num estudo na ‘Tobacco Control’. Há uma elevada percentagem da população, incluindo crianças, que está exposta ao fumo passivo em suas casas ou automóveis, etc. Conseguimos perceber agora o porquê de alguns doentes, que afirmavam não ser fumadores, e apresentavam características de alterações moleculares típicas de fumadores em alguns estudos biológicos”. No que respeita ao álcool, realça o consumo excessivo em determinados períodos semanais. A ingestão de três a quatro bebidas alcoólicas por dia duplica o risco de cancro oral e os fumadores têm um risco cinco a sete vezes superior de desenvolverem esta doença, destaca Inês Lourenço Cardoso. “Estas probabilidades disparam quando ambos os hábitos estão associados”, assinala.

O que se sabe é que, na última década, a incidência de cancro oral e da orofaringe tem vindo a ter uma tendência ascendente em ambos os géneros, mas especialmente nas mulheres. “Apesar do hábito tabágico ter vindo a diminuir na Europa nas últimas décadas, esse decréscimo tem sido mais lento entre as mulheres. Por outro lado, existem “fatores de risco socioeconómicos e a obesidade”, que são mais difíceis de combater. Inês Lourenço Cardoso destaca as estimativas que apontam para a existência de cerca de dois milhões de obesos em Portugal já no próximo ano.

María Llanes, coordenadora do grupo Cancro Oral e membro do Conselho Diretivo da OMD

 “A OMD não deixará de pugnar para que a Comissão de Estratégia e Planeamento [para a Saúde Oral] seja uma realidade”

A OMD apresentou à ministra da Saúde demissionária uma proposta para a criação de uma Comissão de Estratégia e Planeamento para a Saúde Oral em abril deste ano, com o objetivo de definir, a curto, médio e longo prazo, propostas com respostas efetivas às necessidades médico-dentárias da população portuguesa. Qual o ponto da situação à data?

A proposta para a criação da comissão de estratégia e planeamento para a saúde oral, apresentada pela OMD à ministra da Saúde, foi entregue em mão pelo bastonário Miguel Pavão, a 12 de novembro de 2021 a Marta Temido. Na reunião de abril deste ano, que decorreu presencialmente no Ministério da Saúde (MS) e coincidiu com a retoma de funções do XXIII Governo Constitucional, foi reiterado e novamente entregue este pedido pois a OMD entende ser um fator crucial para fazer avançar as políticas de saúde em Portugal a médio e longo prazo. Até à data não houve por parte do MS qualquer sinal de evolução para a criação desta Comissão. A OMD não deixará de pugnar para que a Comissão de Estratégia e Planeamento seja uma realidade.

O que falta para sensibilizar a sociedade e a população para o cancro oral e os tumores ligados à medicina dentária?

É preciso pôr o foco na literacia, especialmente dos estratos socioeconómicos mais baixos e com menor nível de escolaridade que, normalmente, são os que menos beneficiam das ações gerais de sensibilização. Temos estudos que sinalizam as “mortes atribuíveis ao baixo nível de escolaridade”, em que os investigadores afirmam que a falta de educação pode ser tão mortífera como fumar. Por isso, o conhecimento das populações deve incorporar informações sobre o cancro oral, sinais de alerta, fatores de risco (como o consumo de álcool, o tabaco e a exposição UV) e fatores protetores (como uma dieta equilibrada e a vacinação do HPV), que são também comuns a outras doenças.

Pode começar-se nas escolas, no ensino profissional e nas universidades, mas deve chegar-se também aos bairros através da realização de rastreios, conferências e workshops. É ainda necessário dotar os profissionais de saúde oral, e não só, de melhores ferramentas de comunicação e com formação em intervenção breve em saúde. A OMD dispõe na sua página eletrónica de folhetos educativos e um guia para profissionais de saúde sobre intervenção precoce no cancro oral cujo acesso é gratuito.

Quais são as diretrizes recomendadas pela OMD no que respeita à referenciação de um doente a quem seja identificado um tumor maligno numa consulta de rotina, por exemplo?

Perante qualquer lesão suspeita de cancro oral identificada pelo paciente no autorrastreio, ou por qualquer outro profissional de saúde numa consulta de rotina, a situação tem de ser vista com uma certa urgência.

O caráter maligno da lesão confirma-se mediante um estudo histológico (biopsia) que é realizado, se for pertinente, após exame visual, uma história médica exaustiva e, às vezes, passando algum tempo recomendado de 15 dias de observação. Este exame pode ser feito em consulta privada ou em serviço público por um médico dentista, estomatologista ou cirurgião maxilofacial. O custo é imputado ao paciente. Este é referenciado para o hospital de referência (normalmente, o IPO da zona) com o resultado do exame, as fotos clínicas prévias e toda a informação da recolha da biópsia e localização da mesma.

No serviço público, em Portugal continental, alguns médicos dentistas do centro de saúde podem proceder à biopsia. Se esta opção não estiver disponível, o médico geral e familiar deve emitir o “Cheque Diagnóstico”, no âmbito do Projeto de Intervenção Precoce no Cancro Oral (PIPCO), e o utente pode utilizá-lo nos médicos dentistas aderentes. As regiões autónomas dispõem do PIPCO Madeira e PICOA Açores.

Na sua opinião, têm existido atrasos no diagnóstico de cancro oral devido à pandemia de covid-19, tal como tem sido noticiado no que concerne a outros tipos de cancro?

É inegável que a pandemia levou a ausências de diagnóstico e atrasos no acompanhamento e no tratamento de lesões potencialmente malignas. Sabemos, pelos dados publicados no Portal da Transparência que, no período pandémico, foram emitidos e utilizados menos “Cheques Diagnóstico”, o que se traduz em atrasos no diagnóstico. À data de fecho desta edição não podemos obter dados mais concretos, já que, como foi informado ao Governo pelo Conselho Nacional de Saúde (do qual a OMD faz parte), não há bases de dados disponíveis sobre os profissionais de saúde que queiram fazer este tipo de avaliações, com vista à melhoria dos programas.

 

O papel dos médicos dentistas

Um dos principais trunfos da medicina dentária é poder realizar os chamados rastreios oportunistas e que se cingem ao que os médicos dentistas fazem em todas as consultas por rotina e que se resume tão simplesmente a “olhar para a boca”. “A observação que demora menos de cinco minutos permite salvar vidas”, refere Luís Monteiro. É neste período que é possível realizar algumas perguntas, inspecionar e palpar sistematicamente toda a cavidade oral e pescoço. “Um tumor detetado num estádio inicial tem mais de 80% de sobrevivência (aos cinco anos de follow-up) comparativamente a um tumor já avançado com metástases com probabilidades de sobrevivência com menos de 20%”, sublinha.

O médico dentista, por outro lado, consegue detetar fatores de risco individuais ou “algumas alterações orais potencialmente malignas (leucoplasias, queratoses actínicas, eritroplasias, líquen plano, reações liquenoides, etc.) cujo seu diagnóstico atempado poderá evitar a evolução para cancro oral ou, pelo menos, permitir o seu diagnóstico numa fase mais precoce”, defende Luís Monteiro. Destaque ainda para a colaboração de colegas de outras especialidades, como é o caso do médico de medicina geral e familiar, do estomatologista, cirurgião maxilofacial, cirurgião de cabeça e pescoço, oncologistas, radioterapeutas, entre outros, pilares essenciais “para um tratamento bem sustentado e eficiente”.

“Um tumor detetado num estádio inicial tem mais de 80% de sobrevivência (aos cinco anos de follow-up) comparativamente a um tumor já avançado com metástases com probabilidades de sobrevivência com menos de 20%” Luís Monteiro, Instituto Universitário de Ciências da Saúde

A nível hospitalar, o papel do médico estomatologista pode ser resumido e sistematizado em várias fases, segundo Tiago Fonseca. São elas: a identificação de lesões suspeitas, realização de exames complementares (por exemplo: biopsia, pela resolução de problemas dento-periodontais), referenciação a outras especialidades, execução de próteses dento-maxilares e/ou obturadoras e manutenção da saúde oral. “O estomatologista, direta ou indiretamente, faz parte de uma equipa multidisciplinar de oncologia da cabeça e pescoço, não apenas relativamente ao cancro oral”, sublinha.

Tratamentos à disposição

O diagnóstico e o tratamento andam de mão dada no que respeita à oncologia oral. Cada doente com cancro representa um desafio novo aos profissionais envolvidos. “Existem hoje abordagens de tratamento mais específicas e direcionadas, seja com fármacos mais especificamente dirigidos a alvos tumorais, aos tratamentos de radioterapia dirigidos ao tumor com menor número de complicações associadas ou técnicas cirúrgicas guiadas com novos métodos de imagem que, no seu conjunto, têm ajudado a melhorar o tratamento destes tumores”, revela Luís Monteiro.

Inês Lourenço Cardoso destaca a medicina personalizada ou de precisão como tratamentos recentemente introduzidos e “que possibilitam a seleção dos tratamentos com a maior probabilidade de beneficiar os doentes, baseada no entendimento genético e epigenético da sua doença.  A epigenética refere-se a modificações na forma como o genoma é expresso nas células. Enquanto mecanismos essenciais para o desenvolvimento, uma desregulação destes processos pode levar à instalação de estados patológicos, pelo que têm sido alvo de maior atenção na comunidade científica na investigação do cancro”. O objetivo tem sido obter um perfil mais detalhado desta doença para ser possível, um dia, desenvolver novas ferramentas de diagnóstico, prognóstico e terapêutica. No futuro, “as alterações na epigenética poderão ser utilizadas como potenciais biomarcadores preditivos da doença e ter impacto numa abordagem terapêutica personalizada do cancro para estes tumores da cavidade oral e orofaringe”.

Se considerarmos o impacto que a pandemia teve no diagnóstico atempado e no tratamento mais célere destes tipos de cancro, percebemos que os períodos de confinamento funcionaram como uma barreira ao acesso do próprio doente aos cuidados de saúde por mais regras de higiene e segurança que tenham sido implementadas nos hospitais e nas instituições de saúde.

Luís Monteiro assinala a resiliência dos médicos dentistas durante a pandemia e considera que poderá ter ocorrido “a diminuição de procura dos doentes aos seus profissionais de saúde com medo de se dirigirem a clínicas ou hospitais durante a pandemia, a qual foi acompanhada depois pela restrição de atendimento à população durante a pandemia e, mais tarde, eventuais atrasos em consultas ou tratamentos (quer pelo número acumulado ou atraso de consultas ou pela diminuição de profissionais)”.

O real impacto da pandemia na taxa de mortalidade, por outro lado, é desconhecido. Inês Lourenço Cardoso refere alguns estudos que antecipam um aumento do total de mortes ligado à alteração da via de referenciação do cancro provocada pela pandemia. “Um deles, publicado por Sud A. e col. em 2020, calculou o efeito que o atraso da referenciação para tratamento de um doente com cancro (que, por norma, seria feito num máximo de duas semanas), tinha na taxa de sobrevivência. Foi estimado que um atraso de três meses no diagnóstico de um paciente com cancro oral pode resultar numa redução da sobrevivência a 10 anos entre 12.8% e 18.3%, sendo que esta percentagem é maior entre os 50 e os 80 anos de idade.”

Esperança no futuro

Existem alguns projetos de investigação em curso promovidos pela academia que podem significar uma melhoria na prática clínica no futuro. A UNIPRO é a Unidade de Investigação do Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS) e foi criada em 2021. Dirigida ao estudo dos vários problemas e questões associadas às doenças e lesões orais, esta é uma unidade multidisciplinar que integra vários investigadores, não só da medicina dentária, mas também de áreas biomédicas, de bioengenharia e ou saúde comunitária que, em conjunto, promovem o aumento de conhecimento e transferência do mesmo para a sociedade na área da patologia oral e reabilitação oral.

No futuro, “as alterações na epigenética poderão ser utilizadas como potenciais biomarcadores preditivos da doença e ter impacto numa abordagem terapêutica personalizada do cancro para estes tumores da cavidade oral e orofaringe”, defende Inês Lourenço Cardoso, médica dentista da CUF

“A unidade tem projetos dirigidos à epidemiologia com trabalhos sobre incidência e mortalidade de cancro oral em Portugal, com projetos que visam o estudo de estratégias para diminuir esta mesma incidência de cancro oral e de técnicas de realização de diagnóstico precoce da doença. Dentro deste objetivo, os projetos em novas tecnologias de diagnóstico podem contribuir para uma melhor caracterização da presença de malignidade ou determinação de margens cirúrgicas de forma a melhorar o sucesso e prognóstico do doente”, explica Luís Monteiro. Por outro lado, a “etiopatogénese, nomeadamente da compreensão de modelos de carcinogénese oral cuja visão tem mudado recentemente de modelos lineares para modelos mais multifatoriais centrados na integração da genómica dinâmica com o ambiente”. Na opinião do coordenador desta unidade, estes estudos podem originar novos biomarcadores de diagnóstico e prognóstico que faltam em cancro oral e que podem ajudar a determinar o risco de malignidade em alterações potencialmente malignas ou determinar o prognóstico de um doente com cancro oral.

Com vários projetos em curso na área de cancro oral e de alterações orais potencialmente malignas (AOPM), Luís Monteiro enumera alguns, como “o tratamento com laser de leucoplasias e de outras AOPM, uso de sistemas de imagem para diagnóstico precoce de cancro oral de forma não invasiva como endoscopia ou NBI, pesquisa de biomarcadores de diagnóstico e prognóstico em cancro oral, entre outros métodos não invasivos de diagnóstico”.  Num dos últimos projetos, a equipa descreveu e identificou um biomarcador que poderá ser muito útil na previsão do risco de uma destas leucoplasias vir a transformar-se num cancro oral, o que poderá abrir caminho para a utilização de novos testes de rotina para deteção da doença.

Recentemente, a UNIPRO criou um projeto internacional de informação sobre alterações orais potencialmente malignas e cancro oral em formato digital com o apoio da Comissão Europeia (www.OPMDcare.com) para os colegas que procuram informação em cancro oral como sinais e sintomas de cancro oral, como e quando fazer uma biopsia, com vários casos clínicos demonstrativos da doença e informação de referenciação.

No centro do país, foi assinado um protocolo de cooperação entre a Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) e o Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil (IPOCFG), em fevereiro deste ano, com o objetivo de apostar na investigação, na melhoria pedagógica, na formação e na prestação de serviços à comunidade na área da medicina dentária. A iniciativa destina-se a alunos do quarto e quinto anos do Mestrado Integrado em Medicina Dentária que acompanharão a atividade clínica de diagnóstico, tratamento e posterior seguimento realizada pela equipa de estomatologia e de cirurgia maxilofacial do IPOCFG. “Mais vocacionado para a formação continua e pós-graduada, o protocolo irá ainda permitir a realização de ações de formação também no âmbito de cursos de estudos avançados da FMUC (mestrados e pós-graduações), onde a área da oncologia oral seja fundamental”, explica Francisco do Vale, coordenador da área de medicina dentária da FMUC.

No âmbito da prestação de cuidados de saúde oral à população, o compromisso assumido vai no sentido de promover um melhor acesso dos cidadãos aos cuidados diferenciados disponibilizados por ambas as instituições, seja através da criação de canais otimizados de referenciação de pacientes, seja através do desenvolvimento de programas de prevenção e rastreio de cancro oral na população.  “Com uma clara aposta na investigação, ambas as instituições assumiram a vontade de levar a cabo projetos de investigação no âmbito epidemiológico (caracterização de perfis populacionais regionais), diagnóstico (estudo de técnicas inovadoras) e tratamento (estudos de eficácia)”, assinala o responsável.

Num tão curso espaço de tempo, ainda não é possível fazer um balanço propriamente dito, pois, os resultados até ao momento são essencialmente pedagógicos. “Para além do conhecimento que adquirem no primeiro ciclo, o plano de estudos do mestrado integrado inclui a área da oncologia oral no segundo ciclo, que compreende o quarto e quinto anos, onde é lecionada na unidade curricular de oncologia e nas valências de medicina oral. Ao abrigo deste protocolo, os nossos alunos realizam estágios semanais no IPOCFG, organizados em binómios e com rotações pedagógicas/clínicas durante todo o ano letivo”, explica Francisco do Vale.

*Artigo publicado na edição 146, de setembro-outubro, da Saúde Oral

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