Quantcast
Médicos Dentistas

Implantologia: “As complicações estéticas são muito difíceis de resolver em implantes”

implantologia

A colocação de implantes dentários na zona estética é vista por alguns como um dos maiores desafios da reabilitação oral implantossuportada e está longe de ser consensual. A SAÚDE ORAL ouviu cinco médicos dentistas e quase todos são unânimes: a estética não deve ser a primeira motivação para a colocação de implantes dentários, mas em caso de complicações é uma das maiores ‘dores de cabeça’.

Sessenta e nove por cento dos especialistas acreditam que a procura por tratamentos com implantes irá crescer nos próximos anos e que, em 2030, os implantes dentários serão livres de complicações durante 20 a 40 anos. A conclusão é do estudo Delphi Study – Horizon 2030: Identifying and predicting future trends implant dentistry in Europe, da European Association for Osseointegration (EAO), que mostra existir um consenso elevado no que diz respeito à evolução dos métodos de diagnóstico em implantologia, com 88% dos especialistas inquiridos a afirmar que o diagnóstico digital vai substituir os procedimentos standard e que as impressões digitais vão transformar-se num procedimento standard nas clínicas dentárias.

Menos consensual é a colocação de implantes no setor anterior, vulgarmente apelidada de zona estética. Nem todos os médicos dentistas advogam pela colocação de implantes dentários nesta zona e, por isso, fomos ouvir alguns dos maiores entendidos na matéria em Portugal, questionando-os: afinal, deve-se ou não colocar implantes na zona estética?

Ricardo Faria e Almeida, professor na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) e periodontologista, defende que os implantes dentários devem ser vistos como uma alternativa de tratamento para solucionar os casos de ausências dentárias, seja na zona estética ou não estética, e lembra que “não podem nem devem ser entendidos como a opção ideal em todos as situações clínicas, porque isso seria um erro com grave prejuízo para os pacientes”.

Ainda assim, o médico dentista assume que, embora não seja o único desafio, a reabilitação oral implantossuportada de zonas mais visíveis é “um dos mais importantes” desafios na implantologia.

“Se pensarmos que os implantes são colocados para substituir dentes naturais que por alguma razão se perderam, isso significa que essa perda está associada normalmente a uma perda dos tecidos moles e duros associados aos dentes. Assim, quando se pretende, no setor anterior e, portanto, estético, reabilitar os pacientes, não se pretende somente dar raízes artificiais [implantes] que sirvam de suporte à reabilitação, como se pretende também reconstruir o que se perdeu em termos de tecidos moles e duros. Assim, no setor anterior, a abordagem vai mais além do que a simples colocação de implantes e passa também por reconstruir tudo o que se perdeu além dos próprios dentes. Naturalmente que o grau de dificuldade não é sempre o mesmo em todos os casos clínicos, e caberá ao médico dentista saber que situações implicam uma maior ou menor dificuldade de tratamento, bem como aquelas que obrigam a tratamentos adicionais de regeneração óssea ou de manipulação avançada de tecidos moles”, explica Ricardo Faria e Almeida.

“Os implantes são obviamente fantásticos e hoje em dia, com as técnicas atuais, conseguimos fazer coisas muito bonitas, mas não conseguimos ‘bater’ nunca a natureza” – Gil Alcoforado

Estética não deve ser a principal motivação na reabilitação com implantes
Já João Pedro Canta, especialista em Cirurgia Oral pela OMD e professor da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL), assume que a zona estética “será sempre um desafio porque as expectativas são habitualmente altas”.

“A reabilitação oral com implantes dentários é, atualmente, uma solução de primeira linha quando o dente natural se perdeu. Evidentemente que cada paciente deverá ser avaliado e em conjunto com o médico dentista decidir a melhor solução para o seu caso. Qualquer um de nós, enquanto paciente, procura uma solução o mais natural possível para a perda de um dente natural. Sabemos da literatura e também da nossa experiência clínica que quando perdemos um dente natural, o processo alveolar inicia um processo de remodelação ou reabsorção. Podemos oferecer a coroa mais bonita do mundo ao nosso paciente, mas se os tecidos peri-implantares não estiverem próximos da natureza, o resultado pode não ser o desejado. O médico dentista que se propõe a reabilitar com implantes dentários deve estar atento e ter ferramentas para fazer aumento de tecidos duros e tecidos moles. Isto é válido para todas as regiões orais que nos propomos a reabilitar e não um requisito da zona estética… Na minha opinião, este é precisamente o desafio da implantologia contemporânea: oferecer reabilitações o mais próximo possível da natureza”, defende.

Já a estética, refere, deve ser a consequência de uma boa reabilitação e nunca o propósito. “Devemos ter todos presente que um implante dentário não é uma raiz de dente natural e inclusivamente passar essa informação ao paciente. Os benefícios dos implantes dentários são sobretudo a nível funcional e psicológico. Creio que a estética virá numa reabilitação bem conseguida, mas não a devemos colocar como primeira motivação para a reabilitação com implantes”, explica ainda João Pedro Canta.

Gil Alcoforado, periodontologista, reitor do Instituto Universitário Egas Moniz e presidente do International College of Dentists, refere que esta questão é tão pouco consensual que, em setembro de 2019, a sessão que mais atraiu atenção durante o Congresso da EAO, organizado em Portugal, foi precisamente a que colocava esta questão. Na sua opinião, continua a ser “uma questão em aberto”.

“Creio que a estética virá numa reabilitação bem conseguida, mas não a devemos colocar como primeira motivação para a reabilitação com implantes” – João Pedro Canta

“Os casos têm de ser muito bem escolhidos e, às vezes, há um ótimo resultado estético imediato e a curto prazo, e depois, a longo prazo, as coisas acabam por se complicar e originar situações que são muito difíceis de resolver […]. Quando há pouca espessura dos tecidos vestibulares ósseos e do tecido mole, as coisas podem complicar-se num médio e longo prazo com situações estéticas muito problemáticas e muito difíceis de resolver. Markus Hürzeler, que é uma das iminências nesta área, fez uma conferência no Congresso da EAO em que tentou dar alternativas à colocação de implantes na zona estética. Uma das coisas que ele sugere, e que eu também estou a fazer, prende-se com, tendo dado um prognóstico de irrecuperável a um dente sob o ponto de vista periodontal, usar várias técnicas de regeneração para salvar esse dente, evitando colocar implantes na zona anterior. Isto não é propriamente um regresso às origens, porque nós até há muito pouco tempo dávamos esses dentes como perdidos e sem possibilidade de recuperação. Estamos é a tentar mudar o nosso conceito de prognóstico e fazer tentativas de tratamentos que à partida seriam impensáveis há uns anos e que precisam de fundamentação científica de futuro”, afirma Gil Alcoforado.

Complicações estéticas em implantes “são muito difíceis de resolver”
Susana Noronha, periodontologista e presidente da Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes (SPPI), refere que a colocação de implantes dentários no setor anterior está longe de ser um tema consensual entre médicos dentistas, gerando por vezes alguma controvérsia nos congressos em que é debatida.

“Alguns médicos dentistas de referência excluem a opção de colocar implantes na zona estética e outros, pelo contrário, consideram que é uma alternativa. A zona estética, pelas consequências que poderá ter o tratamento de implantes no futuro, exige ainda mais cuidados de planeamento, diagnóstico, de seleção adequada de material e de seleção do diâmetro do implante para conseguirmos depois ter uma reabilitação que cumpra os objetivos. Não colocamos implantes apenas para substituir dentes perdidos, mas, sim, para dar uma solução ao paciente e a solução passa pela saúde, pela estética e pela função. Um implante pode ser uma ótima opção do ponto de vista funcional, mas ter elevados compromissos estéticos e isso depois temos muita dificuldade em resolver. O problema é que as complicações estéticas são muito difíceis de resolver em implantes, mais até do que em dentes. Quando o tratamento resulta num compromisso estético para o paciente, nós não conseguimos resolver a complicação”, explica a médica dentista.

“Todos os implantes ao serem colocados devem ser vistos como implantes em zonas estéticas” – João Pimenta

Susana Noronha lembra ainda que uma peri-implantite na zona anterior pode ser difícil de tratar. “Sabemos que a existir alguma complicação no setor anterior é muito difícil de resolver. E sabemos também do aumento exponencial da doença mais atual da medicina dentária, a peri-implantite, que nos preocupa a todos e que é difícil de controlar e em alguns casos não sabemos qual a melhor abordagem…Uma peri-implantite na zona anterior leva claramente a um compromisso, porque leva à perda de osso, à inflamação, à perda de suporte do implante e pode levar ao aparecimento das espiras do implante, o que numa zona estética não é compatível com o que queremos. Nem que seja por isso, pela possibilidade de um problema biológico que possa acontecer no futuro ou pela possibilidade de complicações no próprio tratamento em si, alguns médicos dentistas evitam a colocação de implantes no setor anterior”, acrescenta ainda.

Gil Alcoforado acrescenta ainda uma peri-implantite na zona anterior pode ser “um desastre” e que, por isso, é essencial fazer uma escolha criteriosa dos candidatos a implantes dentários.

“Andamos à procura de um marcador para detetar o mais cedo possível quais os doentes mais suscetíveis a riscos na colocação de implantes. Temos obviamente várias situações que podem ser indicadores de risco. Um doente que tenha tido periodontite, mesmo que ela tenha sido tratada, é sempre um doente que poderá ter um maior risco de perder implantes ou ter maior suscetibilidade de ter peri-implantite. Se me perguntar se será ético colocar implantes em pacientes fumadores ou em pacientes que tiveram problemas periodontais, digo-lhe que no caso dos pacientes com problemas periodontais, temos de, em primeiro lugar, tentar que tenham níveis de placa bacteriana muito baixos para que tenham o mínimo de inflamação na boca e temos de tentar que deixem de fumar. Se não conseguirmos fazer isso, esses pacientes devem ser informados que terão mais problemas do que outro paciente que não fuma”, admite.

“[Nestes pacientes] sabemos que ao fim de seis ou sete anos da colocação de implantes vamos ter uma maior incidência de peri-implantite, que é muito difícil de controlar. A peri-implantite, na maior parte das vezes, tem de ser tratada do ponto de vista cirúrgico, o que nas zonas posteriores não cria grandes problemas porque parte dos implantes pode ficar à vista, mas se isso acontece na zona anterior é um desastre…Por isso é que na zona anterior convém fazer um tratamento da peri-implantite com regeneração e não com técnicas ressetivas”, acrescenta ainda.

João Pimenta, médico dentista e vencedor do Prémio Carreira nos Prémios SAÚDE ORAL, em 2019, diz, porém, que todos os implantes devem ser entendidos como implantes em zonas estéticas, independentemente do setor em que são colocados.

“Os implantes são para ser colocados em qualquer local da boca. A maior parte das pessoas, quando coloca uma coroa sobre implante na zona posterior, a primeira coisa que faz é afastar a bochecha com o dedo para ver se a coroa está bem encostada à gengiva, se não se vê metal, etc. O que nós consideramos como uma zona não estética, para o paciente é também uma zona estética… Dizer que a zona estética é só a zona anterior é um erro. Todos os implantes ao serem colocados devem ser vistos como implantes em zonas estéticas porque a boca é só uma e para a maior parte dos meus pacientes um dente anterior é tão importante como um dente posterior. É melhor pensarmos que todos os implantes que estamos a colocar são em zonas estéticas”, defende.

“No setor anterior, a abordagem vai mais além do que a simples colocação de implantes e passa também por reconstruir tudo o que se perdeu além dos próprios dentes” – Ricardo Faria e Almeida

O médico dentista explica, no entanto, que alguns casos de colocação de implantes no setor anterior podem ser desafiantes. “Se for uma implantação diferida, na zona anterior, em que já há uma reabsorção óssea grande, em que já há concavidades grandes, aí sim, pode ser um desafio…Mas é um desafio agradável. A evolução da implantologia, e sobretudo, da forma dos implantes, permite-nos que coloquemos implantes de uma forma mais previsível em termos de resultado. Antigamente, tentávamos colocar os implantes com um diâmetro o mais largo possível a nível do colo para criarmos o que achávamos ser um perfil de emergência correto. Hoje, os implantes podem ser bastante mais estreitos, fazemos enxertos de tecido conjuntivo e criamos depois o perfil de emergência. Quando fazemos a preparação óssea, não retiramos tanto osso como retirávamos antigamente. É um desafio, mas é um bom desafio e conseguimos resultados estéticos bastante agradáveis, mesmo em condições adversas”, afirma João Pimenta.

Já sobre os fatores de risco na colocação de implantes, João Pimenta refere que, embora o consumo de tabaco acarrete “uma série de problemas que vão além dos implantes dentários”, na sua casuística “não há uma correlação evidente entre ser fumador e o sucesso implantar”.

“Tenho casos de pessoas que são fumadores inveterados com implantes dentários há mais de 25 anos e tenho pessoas que não são fumadoras e que andam com implantes apenas durante 15 dias, por exemplo. Há outros fatores [de risco] muito mais importantes. Neste momento, quando tenho um caso de um implante que falha, seja de forma precoce, seja de forma tardia, a primeira coisa que faço é pedir uma análise da vitamina D. O doutor Joseph Choukroun fez há uns anos um estudo que comparava pacientes do sul de França, onde há muito sol, com pacientes da Alemanha, e que concluía que quando havia fracassos ortopédicos e fracassos implantares havia concomitantemente uma baixa da vitamina D e uma subida do colesterol […]. Quando há uma falha implantar, há normalmente uma baixa de vitamina D e, portanto, agora, em mulheres na pré-menopausa e na menopausa, não coloco implantes sem essa análise”, conta o diretor clínico da Clínica João Pimenta Estética e Medicina Dentária, em Barcelos.

João Pimenta lembra ainda que, mais do que o setor onde se colocam implantes dentários, é essencial que o médico dentista esteja preparado do ponto de vista médico, algo que, segundo ele, tem sido “descuidado” na formação oferecida aos médicos dentistas no País.

“A preparação médica do médico dentista é importantíssima e é nisso que tenho batalhado nos últimos tempos, porque temos dado muito ênfase à parte técnica e até à colocação de implantes com guias cirúrgicas ou robôs, mas depois falta a parte médica. A parte médica deve estar sempre presente, caso contrário em oito dias posso ensinar um bom serralheiro a colocar implantes. A parte médica é importante e é uma coisa quase holística. Temos de olhar para o paciente como um todo […]. Antigamente, quando fazíamos a nossa formação, tínhamos até ao terceiro ano as mesmas disciplinas que tinham os médicos e isso dava-nos uma preparação que hoje os jovens dentistas não têm. Eu não sou médico, mas tenho uma formação médica de base muito maior que têm hoje em dia os jovens dentistas. Há ‘malta’ jovem extraordinária, mas nem todos têm essa preparação”, refere.

O fim da ‘implantomania’?
O médico dentista João Pedro Canta lembra também que, antes de se decidir por que percurso optar, o mais importante é avaliar todos os cenários clínicos disponíveis. “A ausência dentária pode ser unitária, parcial ou total. Cada uma delas terá o seu desafio. Mas, mais uma vez, reforço que a mais-valia da reabilitação com implantes dentários é sobretudo funcional. Cabe a cada um de nós, técnicos desta área, fazer uma avaliação de vários fatores, como por exemplo o grau de reabsorção do rebordo alveolar, e decidir qual a técnica complementar para restituição do rebordo alveolar ‘próximo’ do fisiológico”, explica.

O especialista em Cirurgia Oral recorda ainda que o médico dentista deve selecionar o sistema de implantes de acordo com os seus requisitos e experiência, mas “também estar atento à literatura e isentar-se de questões de ordem comercial. Infelizmente, muitas vezes somos ‘piloto de testes’ das marcas de implantes e, sobretudo, os menos experientes acabam por ‘embandeirar em arco’ sem se aperceberem deste facto.”

“Na década de 2000 assistimos àquilo que eu muitas vezes apelido de ‘implantomania’, em que muitos dentes naturais foram sacrificados em prol da reabilitação com implantes. Essa estratégia serviu, sobretudo, interesses económicos e permitiu a alguns centros crescer do ponto de vista comercial e económico, de forma exponencial, algo que sem a ‘implantomania’ não seria possível. É nossa função, enquanto médicos, zelar o melhor possível pelos nossos pacientes e sempre que seja possível salvar um dente natural essa opção deve ser explorada. Os implantes não são dentes e não os podemos vender como tal”, acrescenta.

Também Gil Alcoforado defende que embora embora os implantes dentários sejam “fantásticos”, “não se consegue ‘bater’ a Natureza”.

“Acho que se extraem dentes a mais. Algumas técnicas, nomeadamente a All-on-4, vieram facilitar a extração de dentes que estão sãos. Isso é uma coisa que muito me perturba… Os implantes servem para substituir dentes que se perderam e não para substituir dentes. Se conseguirmos manter seis dentes do setor anterior, de canino a canino, prefiro fazer regenerações posteriores, mesmo que seja necessária uma elevação do seio maxilar, do que para colocar um All-on-4 ter de extrair esses seis dentes… Para mim, isso não faz qualquer sentido. Acho que a comunidade científica e de médicos dentistas deve condenar qualquer técnica que passe pela eliminação de dentes que estão em boas condições de poder permanecer o resto da vida do paciente. Um dente foi fabricado pelo pai e pela mãe e por alguma inspiração divina. Um implante foi fabricado por humanos, é colocado por outro humano e, por isso, o nosso handicap é muito grande [risos]”, refere o reitor do Instituto Universitário Egas Moniz.

Susana Noronha, presidente da SPPI, corrobora esta opinião: “Durante muitos anos, assistimos aos médicos dentistas a quererem substituir dentes que davam mais trabalho a manter por implantes, mas, com o aparecimento exponencial de peri-implantites, os médicos dentistas perceberam que está na hora de voltarem aquilo que é a sua essência, que é tratar dentes e prevenir.”

Informar, informar, informar
“Prevenção é a palavra-chave. Ensinar os pacientes a preservar os seus dentes é muito importante. Está na altura de os médicos dentistas darem importância aos dentes, tratarem os dentes e prevenirem problemas nos dentes em vez de extraírem dentes para colocar implantes. Como dentistas, temos todos a obrigação de prevenir. Como presidente da SPPI, uma das coisas que gostaria de ter feito mais no mandato anterior era aumentar a literacia da população. Temos de esclarecer alguns mitos que ainda existem. Se o doente estiver bem informado, ele próprio sabe optar e consentir um determinado tratamento de uma forma esclarecida. Há muito trabalho a fazer na informação da população e para aumentar a literacia dos pacientes”, defende ainda.

“Há muito trabalho ainda para fazer na informação da população e para aumentar a literacia dos pacientes” – Susana Noronha

O periodontologista Ricardo Faria e Almeida diz também que “está claro há muito tempo que nada é melhor que os nossos dentes” e que, por isso, os médicos dentistas devem sempre tentar preservá-los.

“Naturalmente que fazê-lo em condições, em ausência de dor, funcional e esteticamente adequados para os pacientes, nem sempre é possível. Ora nestas situações, os implantes surgem como uma alternativa, no entanto, nunca como a única, e se for essa a opção, devemos também antes de avançar identificar os fatores de risco e tentar controlar os mesmos e somente assim avançar para o tratamento […]. Pretende-se que o tratamento seja de sucesso não para a fotografia que se faz no momento a seguir à colocação de prótese, mas, sim, ao fim de 10, 15 ou 20 anos”, acrescenta.

Já sobre o futuro da implantologia, Ricardo Faria e Almeida acredita que todas as técnicas e materiais “continuarão a ter o seu espaço no futuro, tal como no presente”, mas defende que “o problema principal é tentarmos aplicar a todos os pacientes uma determinada técnica, como se uma técnica fosse sempre a melhor solução”.  E acrescenta: “Não o é e não será no futuro. Sempre acreditei que em medicina dentária o paciente está primeiro e como tal cada um terá as suas características e o seu próprio plano de tratamento, adequado a cada caso.”

João Pimenta concorda, referindo que “cada paciente é um mundo completamente diferente do outro” e o mais importante é haver “a flexibilidade mental” de adaptação a cada um.

“Eu tenho pacientes que utilizam próteses móveis e que têm dinheiro para colocar implantes dentários, mas não querem. A prótese móvel também é uma opção. Uma prótese móvel bem adaptada pode ser uma excelente opção. É esta visão global, técnica e médica do paciente que devemos ter e que pode marcar a diferença entre os médicos dentistas com algum sucesso e os médicos dentistas com menos sucesso. Em relação aos implantes, acho que futuramente vão ser feitos à medida de cada pessoa e de cada caso”, afirma.

Já sobre a qualidade dos implantes dentários, adverte que “não é a mesma de há 20 anos”. “Eu sou um dos embaixadores, em Portugal, da associação Clean Implant Foundation, uma fundação ligada à Universidade de Berlim, e tenho acesso a informação privilegiada, e digo-lhe que a qualidade dos implantes está a diminuir. Antigamente, sabíamos quem eram os donos das fábricas e sabíamos que quando os implantes saíam eram sujeitos a um processo de fabrico altamente controlado, eram feitos bastantes testes in vitro e in vivo com universidades de grande prestígio e só depois é que eram lançados. Hoje, muitas das marcas de implantes pertencem a sociedades de capital de risco e a sociedades financeiras, e o que lhes interessa é vender e a qualidade global dos implantes dentários no mundo diminuiu bastante, até em marcas premium. Isto são dados que eu tenho visto e que são dramáticos. Se não fosse a covid-19, iriam sair em maio novas normas para a venda de implantes e de outros dispositivos médicos – as chamadas normas MDR -, mas isso ficou adiado um ano. Com essas novas normas, irá existir um controlo maior… Mas não chegam. Por isso, pensamos que a limpeza de superfície dos implantes tem de ser analisada pelo menos anualmente por organismos independentes. Um dos problemas gravíssimos que temos visto na superfície implantar, na Clean Implant Foundation, é que nalguns implantes há a presença de uma substância detergente altamente tóxica… Depois o paciente tem uma reação de corpo estranho, tem um implante que falha e a marca diz que, como tem garantia para toda a vida, dá outro implante…Então e o tempo perdido e a falta de confiança do paciente, não conta? Coloco implantes de uma forma bastante clássica, mas alguns, e aleatoriamente, analiso-os. Custa-me dinheiro, mas tenho uma segurança maior”, conclui João Pimenta.

Susana Noronha também acredita que é crucial que os pacientes entendam que a manutenção dos implantes dentários é “importantíssima”. “A maioria dos doentes não estão de todo conscientes de que isto é um processo para a vida, independentemente do grau de literacia dos doentes. Mesmo doentes bem informados acham que colocam implantes e não têm mais com que se preocupar. Mas não é assim, pelo contrário. Hoje, sabemos que os implantes podem dar problemas e às vezes difíceis de resolver. A implantologia continua a ser uma arma fantástica para reabilitar espaços em que não há dentes, mas com um diagnóstico rigoroso e um planeamento cuidado”, sublinha a presidente da SPPI.

Gil Alcoforado acrescenta ainda que é essencial falar de forma transparente com o paciente sobre todos os riscos associados à colocação de implantes, até porque a maioria não tem consciência de que a colocação de implantes é como “um casamento”, para o resto da vida.

“É indispensável que haja informação nesse sentido previamente. A partir daí, alguns doentes até decidem que não querem essa via. [Os riscos] são algo que tem de ser abordado logo desde o início antes de se começar sequer a fazer o planeamento. A informação do paciente é extraordinariamente importante e tudo o que se diz no início são explicações, mas tudo o que se diz a posteriori são desculpas. Temos de abordar os riscos”, conclui.

*Artigo publicado originalmente na edição de setembro-outubro de 2020 da SAÚDE ORAL.

Este site oferece conteúdo especializado. É profissional de saúde oral?