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Médicos Dentistas

Implantologia: Adaptar as técnicas e ver o paciente como um todo

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O impacto dos avanços digitais nesta especialidade é notório. Mas não só. A formação dos médicos dentistas e a maior consciencialização dos pacientes também permitem evoluir numa era em que há que avaliar os prós e contras de alguns procedimentos. A evolução tem permitido maior qualidade de vida aos pacientes e tratamentos menos invasivos.

Em várias áreas da medicina dentária fala-se em mudanças de paradigma. No caso da implantologia, o médico dentista Bernardo Nunes de Sousa sublinha a mudança de mentalidade. “Até há cinco anos era muito comum um paciente fazer vários procedimentos regeneradores antes da colocação dos implantes (transplantes de osso, elevações de seio, etc.) e hoje vemos uma adoção muito significativa de cirurgia sem enxertos e que ainda assim permite a carga imediata na esmagadora maioria das situações”, explica o também fundador do Full Arch Club, membro do Projeto de Intervenção Precoce no Cancro Oral e com prática clínica exclusiva de cirurgia oral e implantologia avançada. Se isto é muito positivo para o médico que, ao aplicar estas técnicas corretamente, acaba por ter taxas de sucesso muito elevadas ao operar em osso nativo, também o é para os pacientes “que recebem tratamentos mais rápidos e com menos complicações”.

 

O digital já é uma realidade e facilita imenso a área de implantologia, mas “representa um investimento muito pesado para a maioria das clínicas nacionais em termos de scanners intraorais, extra-orais, fotogrametria, software, impressoras e fresadoras, e técnicos que saibam operar neste ambiente”, revela Bernardo Nunes de Sousa. A cirurgia navegada acaba por ser também uma novidade pois é possível “ver em tempo real a posição 3D das brocas durante a cirurgia. Por último, já existem inclusivamente braços robóticos assistidos, onde a ação do médico é mais passiva, apesar de fundamental”. Apesar das grandes expetativas em relação a estas inovações, o médico dentista tem algumas reservas na real aplicabilidade destes equipamentos porque, “aos dias de hoje, são demasiado volumosos, caros e demoram demasiado tempo a configurar”.

Ainda na área digital, Vítor Brás, médico dentista com prática exclusiva em implantologia oral e diretor da Clínica Morgado da Póvoa assinala os avanços no CAD/CAM que trouxeram algo até agora nunca visto: a personalização. Como exemplo, destaca “o implante personalizado da BoneEasy, o Implantize”.

 

No que respeita à cirurgia guiada propriamente dita, considera que poderá avançar-se mais. “Atingiu-se um limiar e a melhoria possível seria apenas na rapidez e/ou fiabilidade dos sistemas porque já é um conceito consolidado.” Perante a pergunta se Portugal responde bem nesta área em comparação com outros países, Vítor Brás tem dificuldades em responder. “Estamos num mercado globalizado, se bem que, se nos compararmos ao norte europeu (por exemplo) onde há tendencialmente menos edentulismo, temos aqui um maior número de pacientes que permite aperfeiçoar ainda mais a técnica pela maior frequência com que nos surgem pacientes edêntulos a necessitar de reabilitação”, defende.

Como em tudo, a cirurgia guiada apresenta prós e contras “devendo ser utilizada apenas por médicos com bastante experiência na cirurgia convencional. Deve ser uma ajuda e não uma dependência”, explica Bernardo Nunes de Sousa. Se, por um lado, esta intervenção pode oferecer tratamentos bastante previsíveis e menos invasivos do que a cirurgia convencional, também pode causar complicações “caso a guia não seja desenhada corretamente, caso a guia não tenha um assentamento preciso ou, por exemplo, caso o paciente não tenha uma abertura de boca suficiente para acomodar a espessura da guia, o comprimento das brocas de cirurgia guiada (que são maiores que as brocas normais) e o tamanho do próprio implante”.

 

Para Vítor Brás “o paciente procurará quase sempre “um tratamento implantológico por estética ou por inadaptação à prótese removível (…) Uma minoria, infelizmente, reconhece a necessidade de repor dentes posteriores por motivos funcionais e de saúde”.

Vítor Brás

A experiência do médico dentista tem muita relevância e a cirurgia guiada não deve servir como “uma ferramenta de venda de tratamentos complexos por parte de médicos pouco experientes porque as guias podem falhar, mas o médico deve saber continuar o caso à mão livre”. Em Portugal, existem colegas e algumas empresas portuguesas na vanguarda desta tecnologia, não só ao nível da cirurgia guiada, “como no fluxo protético digital, que são coisas distintas e que podem, ou não, complementar-se”, explica.

 

Pacheco Pinto, médico dentista com prática exclusiva em cirurgia oral e implantologia não tem opinião formada sobre a cirurgia guiada pois não a utiliza na sua prática clínica. No entanto, defende que “Portugal, ao nível de medicina dentária, tem estado nos últimos anos na vanguarda, tanto a nível dos profissionais como a nível de técnicas e materiais utilizados”.

Embora os implantes de titânio continuem a ser de longe os mais utilizados e com mais estudos, avança o também coordenador das Clínicas Médis desde o início do projeto que “os implantes de zircónia estão a ganhar mais mercado sobretudo nestes últimos cinco anos. As superfícies e macrogeometria dos implantes de titânio estão constantemente a sofrer modificações para, desta forma, favorecerem a osteointegração”.

Nas clínicas onde exerce a sua atividade cirúrgica, todos os casos são planeados ao mais pequeno pormenor “e o paciente é visto como um todo”. Para tal, estão ao dispor dos profissionais, meios auxiliares de diagnóstico, incluindo CBCT (Cone Beam Computer Tomagraphy) e os planos de tratamento são sempre multidisciplinares.

Como enfrentar a peri-implantite?

É uma das complicações mais frequentes associadas aos implantes dentários. “A peri-implantite afeta uma percentagem elevada de pacientes com implantes dentários e o diagnóstico precoce é fundamental para tentar travar a inflamação dos tecidos moles peri-implantares e subsequente perda óssea. Os tratamentos não cirúrgicos são, por norma, ineficazes”, explica Pacheco Pinto. Na sua experiência clínica tem tido resultados mais satisfatórios quando faz “a regeneração óssea guiada utilizando L-PRF (fibrina rica em plaquetas e leucócitos)”. E, explica que “a regeneração óssea guiada, quando indicada, associada à limpeza mecânica e química do implante é a abordagem cirúrgica com maior sucesso. Nos casos mais graves, é aconselhada a explantação e limpeza da lesão”.

Vítor Brás considera que a prevalência de peri-implantite é cada vez maior “porque a implantologia é cada vez mais um procedimento massificado, seja pela dificuldade em avaliar a priori a complexidade do caso ou por excesso de confiança. Por vezes, é realizado por colegas não tão experientes”. Entre colegas, chega a afirmar que o tratamento da peri-implantite será a “endo” do século XXI. “A melhor prevenção é realizar o caso apenas se nos sentirmos devidamente preparados e dar a devida importância não só aos tecidos duros como aos moles e informar o paciente que hábitos tabágicos, higiene oral deficiente, etc., resultarão na perda do implante.” Ainda não existe um tratamento universalmente aceite para a peri-implantite, contudo, existem técnicas com resultados promissores e que o diretor clínico da Clínica Morgado da Póvoa destaca, como são os casos “do protocolo Implacure do Prof. Dr. Fernando Duarte e o GalvoSurge da Nobel Biocare”.

Oferta formativa

Têm existido avanços na formação na área de implantologia, tanto ao nível do ensino superior, mas sobretudo no privado associado a marcas de implantes. “Nunca existiram tantas marcas como atualmente, e todas elas promovem algum tipo de formação para divulgar o seu produto. Por um lado, é bom haver oferta e opção de escolha nas diversas formações que existem. Umas com um tipo de filosofia, outras com outro tipo de abordagem, e isso é muito positivo”, explica Bernardo Nunes de Sousa.

Para Pacheco Pinto, a existência de “corpos clínicos com vários níveis de experiência e que trabalhem em equipa são a receita para o sucesso clínico”.

Pacheco Pinto

Acrescenta, no entanto, que pode “haver um conflito de interesses entre aquilo que o médico realmente acredita e o que a empresa quer vender”. E justifica: “Isto acontece na Big Pharma, em muitas indústrias, inclusivamente na medicina dentária. Um estudo publicado no British Journal of Clinical Pharmacology (Jacob, 2018) veio demonstrar que, das dez maiores empresas farmacêuticas no mundo, nove gastam mais em marketing do que em pesquisa e desenvolvimento. E que dentro do orçamento para o marketing, 15 a 25% são gastos com os KOL’s (key opinion leaders – médicos que representam a marca)”.

O médico dentista considera que é necessária uma regulação mais forte neste tema e na reestruturação dos eventos. E, confessa ainda, que não se revê neste tipo de abordagem por considerar que “pode cegar a imparcialidade do clínico no momento de exercitar a sua livre e consciente escolha dos materiais que utiliza e do tipo de tratamentos que promove. No Full Arch Club (ver caixa), por exemplo, somos abordados com frequência e rejeitamos sempre qualquer tipo de condicionamento ou de compensação material que nos impeça ou limite de defender os tratamentos que divulgamos. Por exemplo, quando os nossos alunos nos perguntam ‘que implantes recomendam para estas técnicas?’, nós respondemos com as características que o sistema de implantes deve ter, e não com a sua marca”.

Vítor Brás realizou duas edições do curso intensivo de Implantologia na Clínica Morgado da Póvoa que são de curta duração para permitir ao médico dentista garantir um certo número de implantes por aluno e que cada um realize uma cirurgia de arcada total. “A próxima edição só será lançada quando voltar a reunir pacientes que eu considere adequados (em qualidade e quantidade) mas as vagas – apenas duas – já estão preenchidas. Por isso, o balanço só pode ser positivo. Adoro partilhar o que tenho de conhecimento e eu também aprendo no caminho”, revela.

Pacheco Pinto não está ligado ao ensino universitário, mas conta com um corpo clínico com mais de 100 médicos dentistas e, uma vez que todas as entrevistas finais da Clínica Médis são realizadas pessoalmente por si, tem denotado que “a formação que existe a nível universitário, pré-graduado é manifestamente insuficiente. Existem sim, variadíssimos cursos de pós-graduação, tanto a nível nacional como internacional, que ajudam no crescimento e formação dos médicos dentistas e que na minha opinião, são fundamentais”. Considerando que a experiência em medicina dentária é muito importante, acredita que “os corpos clínicos com vários níveis de experiência e que trabalhem em equipa são a receita para o sucesso clínico”.

Saber dizer “não”

A prática clínica de Bernardo Nunes de Sousa é dedicada à cirurgia oral, nomeadamente na reabilitação fixa imediata da arcada total.  Opera essencialmente num sistema de referenciação por parte de colegas, que ou lhe enviam os seus casos, ou opera os seus pacientes nas suas próprias clínicas, seguindo os mesmos com os restantes tratamentos que eventualmente o caso precise. “Sinto-me muito agradecido pela confiança que depositam em mim nestas técnicas e por poder ajudar pacientes de todo o País a voltar a mastigar com dentes fixos.”

Com prática clínica exclusiva em cirurgia oral e implantologia, nas Clínicas Médis faz-se um pouco de tudo, desde implantes unitários a reabilitações totais com carga imediata. “Cada vez mais faço casos totais com carga imediata, em conjunto com os colegas da reabilitação e é o que me dá mais prazer, pois conseguimos devolver sorrisos e temos um impacto grande e positivo na vida dos nossos pacientes (a nível pessoal, na sua autoestima, etc.)”, explica Pacheco Pinto. Desde há três anos para cá, começou a reabilitar com implantes individualizados os casos de maxilares atróficos (parciais e totais), que não têm indicação para implantes convencionais, sendo desta forma, o “fim da linha” para pacientes que procuram reabilitações fixas. “No futuro, gostaria de assistir ao desenvolvimento da implantologia com técnicas cada vez menos invasivas e resultados cada vez mais previsíveis”, remata.

“Sinto-me muito agradecido pela confiança que depositam em mim nestas técnicas e por poder ajudar pacientes de todo o País a voltar a mastigar com dentes fixos” – Bernardo Nunes de Sousa

Bernardo Sousa

Vítor Brás tem-se focado mais nas cirurgias de “All-on-four” apesar de também receber casos que lhe são reencaminhados para elevações de seio. “Mas cada vez mais tento ser conservador e esforço-me por melhorar as condições dos tecidos de suporte/moles e não apenas em colocar implantes”, afirma. Acrescenta que “há que saber dizer que não, seja a pacientes, seja a gestores de clínica reconhecendo os próprios limites. Os diferentes casos não devem ser avaliados da mesma forma. Há muitos dentes que todos os dias são escusadamente extraídos pela ‘moda’ ou imperativos económicos das cirurgias de arcada total, por exemplo”, conclui.

 

Conceito do Full Arch Club

Baseia-se em tratamentos de arcada total, sem enxertos, sem guias e sempre com carga imediata. Tem sido este o foco de Bernardo Nunes de Sousa desde 2014. Em 2019, o médico dentista decidiu criar um grupo de Facebook onde passaram a ser partilhados casos diariamente com esta filosofia. “Neste momento, somos um grupo bastante unido de 6000 médicos e vamos para a 16ª edição do nosso Mastercourse em Full Arch Immediate Loading, onde ensinamos a colegas de todo o mundo as técnicas cirúrgicas do nosso conceito”, explica o fundador. Cerca de 80% dos participantes são estrangeiros e todos os pacientes de arcada total de Bernardo Nunes de Sousa são tratados com esta técnica. Os resultados são animadores. “Estamos a falar, por exemplo, de taxas de integração superiores a 99% e taxas de sucesso semelhantes às publicadas por diversos autores com técnicas sem enxertos.”

O paciente é quem mais beneficia deste conceito pois “evita procedimentos regeneradores que demoram meses a cicatrizar e porque os implantes são ancorados em osso nativo remanescente em zonas corticais de alta densidade. Algumas destas técnicas utilizam as mesmas zonas de fixação de placas de cirurgia ortognática / traumatologia, como por exemplo, o pilar canino, o pilar zigomático e o pilar pterygoideu”. Os implantes colocados em osso nativo “têm apresentado taxas de sucesso superiores comparativamente a implantes colocados em áreas regeneradas com substitutos ósseos. “Uma vez que a equipa não utiliza enxertos não está tão dependente do potencial regenerativo do paciente”, o que torna estes tratamentos “bastante previsíveis na esmagadora maioria dos casos”.

 

Uma questão de saúde ou estética?

Na opinião de Pacheco Pinto, a componente estética ainda “é a grande força motriz da reabilitação oral com implantes dentários, mas nos últimos anos, com a abundância de informação os pacientes já nos procuram para restabelecer a função e não só estética”. Assim, é possível ver que, mesmo “em zonas não estéticas, reabilitando dentes perdidos, consegue obter-se uma correta oclusão, o que vai favorecer uma adequada mastigação bilateral alternada, facilitando a digestão e evitando o desgaste excessivo ou precoce das peças dentárias”. No final, vai ser possível aumentar a longevidade das mesmas e a qualidade de vida dos pacientes.

Bernardo Nunes de Sousa recebe casos tanto por motivos de saúde como de estética. “Normalmente, a queixa principal não é o único problema que trazem consigo. A educação para a saúde oral na população tem evoluído, mas ainda há um trabalho muito longo a fazer.” Para Vítor Brás “o paciente procurará quase sempre “um tratamento implantológico por estética ou por inadaptação à prótese removível e não seria preciso fazer um grande estudo estatístico para observar isto. Uma minoria, infelizmente, reconhece a necessidade de repor dentes posteriores por motivos funcionais e de saúde”.

*Artigo publicado na edição 145, de julho-agosto, da Saúde Oral

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