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Médicos Dentistas

Estamos a prescrever em excesso os antibióticos?

Publicado novo plano de ação de combate à resistência aos antibióticos

O aparecimento de bactérias resistentes aos antibióticos preocupa a comunidade científica. A medicina dentária é uma das áreas da saúde onde se recorre a este fármaco com frequência. Quais os impactos da prescrição excessiva de antibióticos? Estaremos a abusar da sua utilização? Fomos obter respostas junto de médicos dentistas.

A descoberta dos antibióticos, mais concretamente a penicilina, aconteceu em 1928 de forma acidental pelo médico e estudioso Alexander Fleming. A medicina dava assim um grande passo no seu objetivo: tratar as pessoas e melhorar a sua qualidade de vida.

 

Quase um século depois desta descoberta, a medicina tem hoje ao seu dispor um alargado conjunto de antibióticos que são utilizados quer para tratamento, quer para prevenção do aparecimento de infeções. No entanto, começa a surgir um problema, que pode tornar-se de saúde pública, que é a resistência das bactérias aos antibióticos.

A comunidade médica está atenta a esta questão, mas recorda a importância destes fármacos. “Temos que recordar que a boca apresenta uma microflora muito variada e numerosa (mais de 500 espécies diferentes) e que a entrada de bactérias em regiões asséticas (polpa dentária e abaixo da margem gengival) leva ao estabelecimento de uma infeção que, se não for tratada, pode disseminar-se pelas estruturas anatómicas da cabeça e pescoço e até de todo o corpo”, refere João Braga, médico dentista e especialista em cirurgia oral.

 

“Como médicos dentistas desempenhamos um papel muito relevante na sensibilização dos nossos pacientes para os riscos da toma indevida de antibióticos.”

Gonçalo Caramês

Deste modo se percebe a importância destes fármacos na medicina oral, o que é comprovado pela Federação Dentária Internacional que adiantou que os médicos dentistas são responsáveis pela prescrição de 10% da totalidade de antibióticos para uso humano.

 

O médico dentista Gonçalo Caramês destacou que “não podemos esquecer que os antibióticos salvam milhões de vidas todos os anos”. O profissional, que exerce no Instituto de Implantologia, comentou ainda que “em medicina dentária, comparada com outras especialidades médicas, prescrevem-se grupos de antimicrobianos muito mais restritos, principalmente beta-lactâmicos. Não quer isto dizer que não temos também alguma responsabilidade no aumento da resistência antibiótica na população”. Assim o caminho pode passar pela sensibilização: “Como médicos dentistas desempenhamos um papel muito relevante na sensibilização dos nossos pacientes para os riscos da toma indevida de antibióticos. Uma dor de dentes não é tratada com antibióticos e daí a importância de as pessoas visitarem o médico dentista de forma regular, para prevenirem infeções dentárias”, acrescentou Gonçalo Caramês.

A visita regular ao dentista e uma boa higiene oral podem também contribuir para a diminuição dos episódios de urgência, situação que muitas vezes conduz à prescrição de antibióticos, como recorda Hugo Madeira, médico dentista e CEO da Clínica de Implantologia Avançada – Clínica Hugo Madeira: “Existe ainda muito a procura de serviços de urgência hospitalar para a resolução de dor aguda de origem odontogénica. Na maioria dos casos, a dor odontogénica é resolvida com tratamento dentário localizado e especializado, com o objetivo de eliminar a causa. A procura de serviços de urgência hospitalar pode desta forma contribuir para o uso excessivo de antibióticos, porque o tratamento providenciado nestes casos raramente é definitivo”.

 

“A resistência aos antibióticos deve ser considerada um problema de saúde pública, uma vez que não tem limites biológicos/fisiológicos nem especificidade.”

Hugo Madeira

Necessidade ou segurança?

Um relatório do programa britânico de vigilância para os antibióticos revelou que os médicos dentistas no Reino Unido escreveram 17,6% mais prescrições de antibióticos em 2020, face ao ano anterior. Alguns profissionais consideram que terá havido em alguns momentos uma prescrição desnecessária. A questão que se coloca neste caso, é se a prescrição dos antibióticos ocorre por extrema necessidade ou se pode haver uma questão de segurança para o médico dentista. Gonçalo Caramês considera que os dados daquele relatório podem acontecer, em parte, pela “prática da medicina defensiva”. Esta caracteriza-se “pela utilização exagerada de exames complementares ou procedimentos terapêuticos, de forma a proteger o médico dentista de processos médico-legais”. Gonçalo Caramês recorda, no entanto, que existem “diversas guidelines na prescrição de antibióticos em medicina dentária, sendo uma ferramenta útil na prática clínica diária, de forma a minimizar a resistência antimicrobiana”.

Hugo Madeira recorda que a utilização dos antibióticos está também relacionada com a transmissão de segurança para os doentes, que ficam, muitas vezes, mais agradados quando lhes é prescrito este fármaco. “Relativamente ao aumento da prescrição de antibióticos diretamente por colegas da classe pode estar relacionado com a questão de prevenir complicações no pós-operatório dos doentes e muitas vezes os próprios doentes ficam mais descansados em levar medicação, ainda que não a tomem. Psicologicamente cria logo uma segurança e efeito placebo na recuperação dos mesmos”. João Braga, que é também membro da Comissão Científica da Ordem dos Médicos Dentistas, relaciona este aumento da prescrição de antibióticos com os pacientes e a sensação de segurança que isso lhe transmite. “Os cuidados preventivos e curativos na área da medicina dentária, na população europeia, em conjunto com as elevadas capacidades técnicas e científicas dos profissionais da área da medicina dentária, que atualmente apresentam taxas de sucessos de tratamentos elevadíssimas, fariam pressupor que assistiríamos a um decréscimo na prescrição de antibióticos”. No entanto, o médico dentista considera que “com a generalização dos tratamentos mais complexos, nomeadamente cirúrgicos e o aumento da exigência dos pacientes quanto ao seu bem-estar na sequência, principalmente, dos tratamentos mais complexos, faz com que os colegas tentem possibilitar a melhor qualidade de vida possível aos seus pacientes”. Assim, é este conjunto de fatores que conduz a esta tendência generalizada para alargar o âmbito da lista de recomendações de antibioticoterapia.

João Braga recorda ainda que o “aumento da ‘exigência’ por parte do paciente também se tem verificado e, muitas vezes, a prescrição de um antibiótico dá mais segurança (ao clínico e, principalmente, ao paciente) quanto à boa evolução do pós-operatório”.

A resistência aos antibióticos vai se tornando a cada dia um tema mais relevante. Um poster do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC) revela que a cada ano, 33.000 pessoas morrem de uma infeção causada por bactérias resistentes aos antibióticos. Para João Braga a prescrição assertiva e um acompanhamento do doente são também essenciais nesta temática. “Os profissionais de saúde devem, em primeiro lugar, prescrever antibióticos apenas nas situações recomendadas, e, nessas ocasiões, explicar ao paciente a necessidade de cumprir escrupulosamente a terapêutica prescrita, nomeadamente quanto à duração. Será, também, importante que os médicos e, principalmente, os farmacêuticos desincentivem a prática da automedicação.” O médico dentista acrescentou ainda que “outro aspeto extremamente importante prende-se com a necessidade de avaliar a evolução do tratamento, principalmente nas primeiras 48 horas. O objetivo principal desta avaliação serve para reajustar a terapêutica, se necessário, uma vez que a prescrição antibiótica é, na larga maioria dos casos, empírica. Se esta avaliação não for efetuada, corremos o risco de promover a multiplicação de estirpes resistentes ao antibiótico em questão”.

A concluir Hugo Madeira defende que “a prescrição de antibióticos pode ser então diminuída com o diagnóstico precoce de infeções dentárias. Como tal, devem ser incentivadas as consultas de check-up dentário regulares e instituídos programas de saúde pública que orientem a comunidade para a redução do consumo de açúcares e a consciencializem dos corretos hábitos alimentares e de higiene oral e que promovam a utilização de flúor nos dentífricos utilizados na higiene oral em ambulatório”.

Um problema a encarar com seriedade

Os nossos interlocutores são unânimes em considerar que o tema das bactérias resistentes aos antibióticos requer muita atenção e que se trata de um problema de saúde pública. João Braga comenta que “a resistência aos antibióticos já é considerada grave na medicina em geral e a preocupação nos meios hospitalares que lidam com este tipo de problemas é grande”. Hugo Madeira reforça que “a resistência aos antibióticos deve ser considerada um problema de saúde pública, uma vez que não tem limites biológicos/fisiológicos nem especificidade. A realidade é que a prescrição de antibióticos, na maioria das vezes, atua na consequência e não na causa. Isto é, a antibioticoterapia simplesmente mascara e adia um tratamento dentário que é necessário. A resistência aos antibióticos é certamente a ponta do iceberg no que diz respeito aos riscos que os antibióticos apresentam”.

“O aumento da ‘exigência’ por parte do paciente também se tem verificado e, muitas vezes, a prescrição de um antibiótico dá mais segurança (ao clínico e, principalmente, ao paciente) quanto à boa evolução do pós-operatório”.

João Braga

Gonçalo Caramês acrescenta ainda que “ao contrário de outros fármacos que têm sofrido uma evolução notável ao longo dos últimos anos, tal não se tem verificado nos antibióticos. Além disso, como resultado da seleção natural, existem cada vez mais bactérias multirresistentes como a MRSA, um dos agentes infeciosos mais temidos nos hospitais, sendo as clínicas dentárias, tal como tanto outros locais, possíveis reservatórios de transmissão”.

Como verificámos em cima, as situações de urgência conduzem muitas vezes à prescrição de antibióticos. Na ótica de João Braga, a presença de um médico dentista nas urgências hospitalares poderia minimizar a prescrição destes fármacos: “Outro aspeto importante seria a integração de médicos dentistas nas equipas hospitalares, uma vez que um paciente que se apresente na urgência com dor de origem dentária não é tratado, mas na grande maioria dos casos é-lhe prescrito um antibiótico sem efetuar qualquer tipo de tratamento do foro da medicina dentária, o que dificulta o sucesso quanto à resolução da infeção. Esta situação pode prolongar o tratamento antibiótico ou conduzir ao insucesso, aumentando a possibilidade de estabelecimento de resistências aos antibióticos”.

A medicina dentária e os antibióticos

Os antibióticos em medicina dentária são utilizados nos mais variados casos, quase sempre procedimentos invasivos, como sejam a regeneração óssea guiada, elevação de seio maxilar, infeções dento-alveolares e cirurgia de implantes. Mas Gonçalo Caramês recorda que “as mais recentes guidelines da American Heart Association recomendam a profilaxia apenas num grupo muito restrito de doentes. Deste modo, julgo que cabe ao médico dentista avaliar caso a caso e com bom senso decidir quando prescrever antibióticos”. O mesmo especialista concorda que poderá haver uma prescrição “excessiva” de antibióticos na medicina dentária. Mas acredita que os médicos dentistas em Portugal “têm uma formação científica sólida e por isso o uso abusivo de antibióticos será uma exceção e não a regra”.

Hugo Madeira acredita que o conhecimento dos profissionais deste setor e a evidência científica contribuem para que a prescrição dos antibióticos pelos médicos dentistas nacionais seja consciente. O mesmo responsável sublinha que os médicos dentistas “têm uma formação científica sólida e por isso o uso abusivo de antibióticos será uma exceção e não a regra”.

A terminar João Braga considera que o tema continua a ser “controverso e difícil de obter conclusões”. O médico dentista diz que a “endodontia é a área na qual mais antibióticos são prescritos sem verdadeira necessidade, uma vez que a evolução registada na última década a este nível permite que os tratamentos adequadamente realizados evitem a necessidade de antibióticos”. O mesmo responsável acrescenta que “a American Dental Association recomenda que não se prescreva antibiótico em casos de pulpites, mesmo que irreversível, sintomática e com periodontite apical, nem em situações de necrose pulpar associada a periodontite apical sintomática”. Também na área da cirurgia e da periodontologia, “penso que se poderia, também, ser um pouco mais contido na prescrição de antibióticos, nomeadamente ao nível profilático pós-operatório”, conclui João Braga. O médico dentista remata que “cada situação tem as suas particularidades individuais e é o médico dentista que deve tomar a decisão final, assumindo a responsabilidade acerca das mesmas”, diz João Braga.

Qual o papel da OMD sobre a utilização de antibióticos?

João Braga, membro do Comissão Científica da Ordem dos Médicos Dentistas (OMD), comenta que o papel desta entidade “é essencialmente ao nível da formação contínua dos médicos dentistas e através da participação em Grupos de Trabalho quer ao nível do Ministério da Saúde/Direção Geral da Saúde quer ao nível dos organismos internacionais que integra, como a Federação Dentária Internacional, por exemplo. Estes Grupos têm emitido algumas recomendações quanto à utilização de antibióticos na prática clínica da medicina dentária.

Quanto à formação contínua, sublinho que no Congresso da OMD deste ano, que irá decorrer em Lisboa em novembro, terá uma conferência dedicada ao tema”.

*Artigo publicado na edição 146, setembro-outubro, da Saúde Oral

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