É uma fase tão ou mais importante como a do tratamento ortodôntico propriamente dito. Mas, para que o tratamento seja um sucesso, a compliance é fundamental e exige responsabilização por parte do paciente. São muitas as variáveis que interferem neste processo que é longo e individualizado. E mesmo a barreira do preço pode ser superada, como tudo o resto, com uma comunicação esclarecedora e de gestão de expectativas.
Classicamente, as contenções ortodônticas estão divididas entre contenções fixas ou contenções removíveis e têm como objetivo principal a manutenção da posição final dentária após o término do tratamento ortodôntico permitindo a “maturação” desta nova posição impedindo a recidiva do tratamento a médio – longo prazo. “Originalmente, estas contenções utilizariam processos convencionais laboratoriais através da toma de impressões físicas que seriam transformadas num modelo em gesso, no qual poderia ser confecionada a própria contenção, no caso das contenções removíveis”, começa por explicar Bárbara Menezes, médica dentista com prática exclusiva em ortodontia e ortopedia intercetiva dentofacial, na LP Clinic, em Cascais.
Acontece que a utilização de materiais de impressão leva, muitas vezes, a alguns erros relacionados com as propriedades dos mesmos, mas também com a sensibilidade da técnica por parte do clínico ou por erros relacionados com o próprio laboratório. “Estas acumulações de erros levam a uma diminuição na precisão final da contenção, o que, em última análise, pode resultar em micro movimentos indesejados e inesperados das peças dentárias após a colocação das contenções. Além disso, a existência de modelos físicos implica uma gestão logística maior tanto em termos de planeamento na remoção do aparelho ortodôntico e respetiva entrega da contenção, bem como no armazenamento dos próprios modelos por motivos legais”, reforça.
Ao nível de materiais, existem algumas modificações que têm vindo a ser feitas nos últimos anos, destaca Joana Rosa de Melo, médica dentista com especial área de atuação na ortodontia, ortopedia funcional dos maxilares e odontopediatria. “As placas de Hawley são, já, muitas vezes substituídas por opções mais estéticas. Posso destacar as contenções tipo Essix que são fabricadas em material transparente, com um ajuste preciso à superfície dentária e com acabamento suave, o que as torna muito confortáveis.”
O progresso da medicina dentária tem sido constante e revolucionário em diversas áreas, o que tem permitido proporcionar tratamentos mais precoces e individualizados. No entanto, Marcus Veiga, médico dentista especialista em ortodontia e sócio da recém-inaugurada Spot Clinic, em Lisboa, não considera que tenha havido uma grande evolução ao nível das contenções dentárias, mas sim ao nível da utilização de materiais termoplásticos em detrimento das convencionas placas de acrílico, vulgarmente conhecidas por placas de Hawley. “As contenções removíveis em materiais termoplásticos não são uma novidade no mundo da ortodontia, mas a sua utilização tem vindo a ocupar espaço na prática clínica diária, muito possivelmente devido ao avanço tecnológico em relação a este tipo de materiais acarretando vantagens acrescidas, nomeadamente, estética e conforto”, refere.
Soluções mais recentes e inovadoras
O advento digital na medicina dentária moderna e a introdução dos scanners intraorais na prática clínica permitiram colmatar, em grande medida, grande parte das desvantagens dos processos convencionais, defende Bárbara Menezes. “A contenção pode ser confecionada sem a existência de um verdadeiro modelo físico eliminando as possíveis distorções que decorrem durante o processo convencional, utilizando apenas a digitalização 3D do paciente. Estudos mais recentes concluem que as contenções realizadas unicamente utilizando métodos digitais são igualmente precisas e confiáveis como as contenções tradicionais formadas a vácuo”, sublinha. Finalmente, o facto de não existir um armazenamento físico de modelos é uma enorme vantagem para as clínicas na sua gestão de espaço e de recursos, não havendo qualquer tipo de deterioração dos modelos ao longo do tempo.
“Os pacientes com maiores dificuldades financeiras beneficiariam, por exemplo, com a inclusão da medicina dentária no SNS, pois a ortodontia não é só estética. É função, é saúde” – Ana Avelar
Ana Avelar, médica dentista com prática clínica na área da ortodontia e a exercer em várias clínicas na zona do grande Porto destaca que atualmente estão a ser estudadas algumas abordagens biológicas e alguns desenvolvimentos tecnológicos. “Existem alguns agentes externos que têm sido testados em animais como o caso do gene da osteoprotegerina, a proteína morfogenética óssea, a administração sistémica e local de diferentes fármacos, como os bifosfonatos, as estatinas, a aspirina e os antibióticos, e o uso de terapia com laser de baixa intensidade, as citocinas, as hormonas e a vibração mecânica. No entanto, as contenções fixas são ainda necessárias durante a aplicação destes agentes, e todos estes podem ter efeitos sistémicos e são relativamente invasivos”, explica.
Existem ainda dois agentes biológicos que intervêm como controladores da formação óssea e que “parecem ser promissores na prevenção da recidiva. São eles, a esclerotina e as vesículas extracelulares reguladoras. No entanto, precisam ainda de ser testados em ensaios clínicos”. Em termos tecnológicos, o surgimento dos monitores térmicos inseridos nas contenções removíveis e o uso de inteligência artificial utilizando scanners remotos é uma das novas formas que Ana Avelar destaca como possibilidade de o ortodontista monitorizar os pacientes em contenção.
A compliance é essencial para evitar recidivas
Ao contrário da ideia generalizada, o tratamento ortodôntico não se finaliza aquando da remoção do aparelho ortodôntico. “Na realidade, o paciente inicia uma nova fase, onde iremos monitorizar a estabilidade do tratamento ao longo do tempo garantindo que os resultados finais se mantêm imutáveis”, esclarece Bárbara Menezes.
Existem vários fatores que podem influenciar uma possível recidiva [a maior probabilidade de tal acontecer é nos seis meses após o tratamento ortodôntico] caso não exista este acompanhamento. “Em primeiro lugar, os tecidos periodontais necessitam de tempo após a finalização dos movimentos para se reorganizarem e estabilizarem na nova posição. A existência de estruturas adjacentes na cavidade oral, tais como a língua e outros tecidos moles, promovem pressões constantes levando a uma tendência natural para o movimento na direção da má oclusão inicial”, acrescenta a médica dentista da LP Clinic. Finalmente, o recurso a este tipo de tratamentos em pacientes ainda em crescimento pode originar alterações do resultado final esperado.
“O paciente tem de sentir que tem um papel ativo no seu próprio tratamento e perceber que partilha de parte da responsabilidade no ‘outcome’ desta fase”, explica Bárbara Menezes. Quando o médico dentista verifica uma boa estabilidade do tratamento, as consultas de monitorização podem ser mais espaçadas, sendo importante ir verificando se há necessidade de ajustar ou substituir as contenções a médio-longo prazo.
“A existência de movimentos com maior tendência a recidiva ou a possibilidade de alguma deformação nos aparelhos de contenção ao longo do tempo torna imperativo o controlo após término do tratamento ortodôntico”, salienta Ana Avelar. Na sua opinião, os maiores desafios prendem-se, muitas vezes, com a pouca valorização “que os pacientes dão a estas consultas de controlo e ao não cumprimento do uso das contenções no caso das removíveis, motivos que os levam a não comparecer no controlo”.
Joana Rosa de Melo arrisca a afirmar que tão ou mais importante do que um bom tratamento ortodôntico é a fase de contenção. “A recidiva dos tratamentos é uma realidade e a melhor forma de a evitar é munir o paciente das ferramentas necessárias. Quando o paciente entra em fase de contenção deve estar sob vigilância para garantir a manutenção do resultado alcançado na fase ativa do tratamento ortodôntico”, adianta. Para tal, os médicos dentistas devem conseguir transmitir ao paciente a importância de que, findo o tratamento ortodôntico, deve ser igualmente assíduo nas consultas de controlo. “Cabe ao médico dentista alertar acerca da possibilidade de recidiva caso não haja compliance no uso das contenções”, acrescenta.
“Devemos reforçar claramente que a sua compliance é a chave para a estabilidade do resultado alcançado. É um trabalho de equipa onde o médico dentista e o paciente devem remar na mesma direção” – Joana Rosa de Melo
A motivação e colaboração do paciente para a utilização das contenções removíveis é fundamental. “Mas também o compromisso de vigilância regular nas consultas de controlo de ortodontia após o tratamento e a manutenção de uma boa higiene oral de forma a prevenir doenças gengivais e periodontais (que poderão ser causadas pela existência de uma contenção fixa não-controlada). Estes são, na minha opinião, os maiores desafios desta nova fase de tratamento”, sublinha Bárbara Menezes.
A comunicação é essencial na adequada gestão de expetativas. “Este trabalho deve ser iniciado mesmo antes da colocação dos aparelhos e ao longo de todo o tratamento ortodôntico. Na minha opinião, é a compreensão dessa necessidade que faz aumentar a compliance no pós-tratamento ortodôntico e isso passa por marcar, desde logo, os controlos regulares para observação e monitorização”, explica Ana Avelar.
Marcus Veiga acrescenta ainda um aspeto a ter em consideração em todo o processo e que se prende com o cansaço por parte dos pacientes tornando-os menos recetivos à utilização dos aparelhos de contenção sobretudo após uma longa fase de tratamento ativo. “Contudo, é importante consciencializar para uma fase passiva, mas não menos importante que requer a colaboração para o êxito total do tratamento. A vigilância e o controlo devem permanecer durante ‘toda a vida’ num doente tratado em ortodontia”, defende. Para contornar os vários fatores que podem levar a uma recidiva, a fase de contenção e as respetivas consultas de controlo e de acompanhamento são cruciais. “A colaboração do paciente na utilização diária das contenções é imprescindível”, acrescenta.
Após o tratamento ortodôntico, o paciente deve sentir a responsabilidade do compromisso que se assume naquele momento e isso tem que lhe ser transmitido logo a partir da primeira consulta de avaliação. “Devemos reforçar claramente que a sua compliance é a chave para a estabilidade do resultado alcançado. É um trabalho de equipa onde o médico dentista e o paciente devem remar na mesma direção”, salienta Joana Rosa de Melo. E, se, por um lado, o ortodontista tem como objetivo que aquele tratamento se mantenha estável e sem recidiva, o paciente quer que os dentes continuem alinhados. “Numa fase inicial após a colocação das contenções deve existir um acompanhamento mais apertado, que depois dará lugar a consultas regulares a cada seis meses.” Qualquer alteração que o paciente detete deve ser comunicada com a maior brevidade para uma reavaliação.
Maior procura por adultos
A ortodontia também já é muito procurada por adultos e pessoas em idade ativa. No entanto, na opinião de Ana Avelar, segundo o que verifica na sua prática clínica, o facto de serem adultos não faz aumentar a compliance. “Aliás, muitas vezes, é ainda pior do que as crianças/adolescentes pois estes, além dos próprios, têm os pais a monitorizar e a exigir que usem as contenções, sob pena de haver recidiva e de terem de voltar a usar algum tipo de aparelho. Nos adultos, vemos o oposto, os que cumprem a 100% ou os que acabam por não cumprir de todo as indicações de uso das contenções”, defende.
“O paciente tem de sentir que tem um papel ativo no seu próprio tratamento e perceber que partilha de parte da responsabilidade no ‘outcome’ desta fase” – Bárbara Menezes
Cada vez mais, o fator idade tem perdido peso na motivação para iniciar um tratamento ortodôntico, o que ajuda a desmistificar a ideia de que as soluções de aparelhos ortodônticos se destinam a crianças e jovens. “Um paciente adulto é um paciente com personalidade formada com os seus ideais e convicções bem vincados, levando sempre a uma necessidade maior de explicação/informação da importância de compliance e de trabalho de equipa para que o tratamento possa resultar”, salienta Bárbara Menezes. E acrescenta, esta é uma ideia falsa porque “tudo depende do tipo de personalidade do paciente e da motivação deste para realizar o tratamento ortodôntico e não consequentemente de uma correlação direta com a idade e de ser adulto ou não”.
Também na prática clínica de Joana Rosa de Melo, existem mais pacientes adultos a procurar este tipo de tratamentos em comparação com o que acontecia há dez anos. “A ideia de que os aparelhos ortodônticos são só para crianças já está ultrapassada. Posso dizer que quase metade dos tratamentos que iniciei no último ano foram em adultos, sendo que estes procuram cada vez mais soluções invisíveis, como os alinhadores”, afirma. Da sua experiência, não denota uma grande diferença na adesão ao tratamento em crianças e adultos. “Geralmente, os adultos são bastante cumpridores no que diz respeito ao uso dos aparelhos de contenção, talvez pelo sentido de responsabilidade que a maturidade lhes traz. Mas, por outro lado, tenho crianças muito responsáveis e os respetivos pais que insistem na utilização das contenções removíveis e nos controlos periódicos”.
Não existe uma receita standard para os tratamentos em pacientes adultos. “Todos os casos requerem um diagnóstico cuidado e preciso e não podemos menosprezar os desafios oferecidos por cada doente. A compliance do paciente pode e deve ser influenciada por nós enquanto médicos. Contudo, depende essencialmente do perfil de cada doente”, refere Marcus Veiga, sugerindo que compete aos médicos dentistas informar da melhor forma possível e motivar sempre que necessário, alertando para a real necessidade de tratamento e de acompanhamento.
Contenções fixas versus removíveis
Cada médico dentista é responsável pela escolha da melhor alternativa para os seus doentes. A contenção removível tem a vantagem de facilitar a higiene oral. “No entanto, a manutenção dos dentes nas posições finais do tratamento ortodôntico e a possibilidade de recidiva fica totalmente ao encargo do paciente e de este usar o aparelho de contenção durante as horas indicadas pelo profissional”, explica Ana Avelar.
Para o médico dentista Marcus Veiga, a barreira do preço é ultrapassada quando o paciente “se encontra devidamente consciente da sua situação clínica, quando todas as dúvidas são dissipadas e existe motivação para a realização do tratamento”.
Pelo contrário, a contenção fixa tem a vantagem de não estar dependente da colaboração do paciente uma vez que está permanentemente na boca. Mas, como não pode ser removida para ser higienizada, promove maior acumulação de tártaro e placa naquela região. “Não há evidências sobre o melhor tipo de contenção e, portanto, a abordagem de cada médico será influenciada pelos seus conhecimentos e pela sua experiência clínica pessoal, guiada pelas expetativas e circunstâncias particulares de cada paciente”, defende.
A escolha do melhor tipo de contenção depende do caso clínico pois existem funções específicas para cada um. “O facto de ser removível exige que o paciente seja disciplinado e a use corretamente pelo período de tempo indicado pelo ortodontista”, explica Joana Rosa de Melo que concorda com a colega Ana Avelar ao comentar que, por sua vez, “a contenção fixa apresenta uma maior tendência a acumular placa bacteriana e, consequentemente, tártaro, pelo que a higienização deverá ser ainda mais cuidada. É fundamental a correta escolha do fio metálico bem como uma técnica de colocação que não induza ativações, pois a contenção deve ser passiva”, defende. Servem propósitos diferentes e ambas podem ter indicação para ser recomendadas. A chave para o sucesso é “o correto diagnóstico desde o início do tratamento”, afirma.
No momento da escolha do melhor tipo de contenção é tida em consideração a perspetiva médica associada ao nível de colaboração do paciente. “A escolha é realizada pelo profissional de saúde de acordo com as especificidades de cada caso e com as vantagens que cada uma acarreta para o paciente. É importante adequar o tipo de contenção a cada caso clínico”, refere Marcus Veiga. No caso de uma contenção fixa, existe uma preocupação acrescida por parte dos pacientes no que diz respeito à capacidade de uma correta higiene oral, sublinha. “Estas, são normalmente estéticas, uma vez que ficam adaptadas à superfície lingual/palatina dos dentes. Ao contrário das contenções removíveis que acabam por ter alguma implicação estética, sobretudo aquelas que são constituídas por uma base de acrílico com arcos e ganchos metálicos.” Existem ainda algumas que são transparentes, mas que podem não ser indicadas em alguns casos.
No caso das contenções removíveis, a preocupação prende-se sobretudo com o facto de poderem não ser utilizadas pelo paciente, “por esquecimento ou falta de compliance”.
Bárbara Menezes destaca outras desvantagens dos dois tipos de contenção. “A contenção fixa tem a desvantagem de apenas poder ser aderida nos dentes anteriores, deixando todos os restantes dentes sem qualquer meio de manutenção do alinhamento e nivelamento, a não ser a própria oclusão/intercuspidação final. Já no caso das contenções removíveis, a manutenção do alinhamento é feita na totalidade da arcada dentária”, explica. Por outro lado, a médica dentista destaca que as contenções fixas apresentam uma maior probabilidade de fratura/descolamento podendo não ser possível resolver a fratura em tempo útil resultando num possível desalinhamento dentário e desconforto para o paciente. “Já no caso das contenções removíveis, as fraturas também podem acontecer. No entanto, isso não implica desconforto para o paciente.”
O orçamento pode ser uma barreira ao acesso?
Os aparelhos de contenção utilizados no final do tratamento têm de ser entendidos como parte integrante do mesmo. “Esta última fase de tratamento está automaticamente englobada no orçamento fornecido ao paciente. É nosso dever, como médicos, esclarecer devidamente o paciente sobre as consequências inerentes à não utilização de contenções. Por isso, na primeira consulta, o paciente é informado de todas as fases do seu tratamento e dos custos associados”, explica Bárbara Menezes.
O orçamento pode ser uma barreira, defende Ana Avelar. No entanto, considera, que na maioria das vezes, a questão fulcral passa pelo paciente perceber que “o tratamento ortodôntico é uma necessidade e não um capricho ou uma vontade”. A médica dentista considera que a maior barreira é ultrapassada quando o paciente sente que precisa do tratamento pois foi-lhe explicado qual o seu problema e as consequências associadas. Apesar disso, “existem obviamente situações em que a barreira do custo existe, não só para o tratamento ortodôntico, mas sim para todos os tratamentos dentários. Os pacientes com maiores dificuldades financeiras beneficiariam, por exemplo, com a inclusão da medicina dentária no SNS, pois a ortodontia não é só estética. É função, é saúde”.
Há que explicar também aos pacientes que o custo total deste tipo de tratamentos não engloba apenas o custo do material, mas também “toda a formação académica e pós-graduada, assim como a responsabilidade do médico dentista para com o tratamento proposto”, explica Joana Rosa de Melo que defende uma mudança de mentalidades por parte dos pacientes. “É fundamental que tenham a consciência de que este tratamento não é apenas estético, mas sim uma parte integrante da sua saúde oral e geral. Após interiorizado esse princípio será cada vez mais natural a priorização da saúde.”
“Gostaria de afirmar que não é uma barreira de acesso, contudo, nos dias de hoje ainda constatamos alguns ‘não avanços’ por esse motivo. Todavia, temos de ser nós enquanto profissionais de saúde a encontrar um equilíbrio de forma a conseguirmos chegar a todo e qualquer paciente”, sublinha Marcus Veiga. A necessidade sobrepõe-se ao valor do tratamento em questão? O médico dentista considera que cada situação pode ser diferente e deve ser analisada de forma individual, mas que o tema do preço é ultrapassado quando o paciente “se encontra devidamente consciente da sua situação clínica, quando todas as dúvidas são dissipadas e existe motivação para a realização do tratamento”.
