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Saúde Oral

Como melhorar a complementaridade entre a estomatologia e a medicina dentária?

A criação da estomatologia é uma história centenária. Antecessora da medicina dentária, muito evoluiu desempenhando um papel crucial ainda nos dias de hoje. Ambas andam lado a lado, funcionam em sinergia e promovem melhores cuidados de saúde oral. Com a certeza, porém, de que a integração de médicos no Serviço Nacional de Saúde peca por tardia e enfrenta ainda desafios com anos de avanços e recuos.

Foi em maio de 1911 que surgiu a estomatologia enquanto especialidade médica. Um ano depois da Implantação da República, era publicada a legislação própria em Diário da República desta especialidade médica como a mais antiga das 50 reconhecidas no nosso País. Historicamente, segue uma corrente de pensamento europeia continental francófona, com origem no final do século XIX, vocacionada para a formação de médicos especialistas em saúde oral, os stomatologues, em oposição a uma linha anglo-saxónica, do mesmo período histórico, com a criação de um setor separado da medicina, os dentists que se introduziu em Portugal nos anos oitenta do século passado, com o envolvimento ativo e fundamental de alguns estomatologistas na sua formação.

 

Com mais de 110 anos de existência, esta é uma especialidade fundamentalmente hospitalar e está presente desde a fundação do Serviço Nacional de Saúde (SNS), atualmente, em 27 serviços. “Para ser médico especialista em estomatologia é necessário ser médico, ou seja, ser detentor de licenciatura ou mestrado integrado em medicina (seis anos) e ter concluído com aproveitamento o ano de formação geral do internato médico, com estágio nos hospitais e cuidados de saúde primários (um ano)”, explica Rui Moreira, assistente hospitalar graduado de Estomatologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) e docente convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS-UPorto).

Cumpridos estes pré-requisitos, o médico submete-se ao exame de acesso à especialidade e, posteriormente, com a nota obtida, candidata-se a uma vaga de formação especializada em Estomatologia, iniciando então a sua diferenciação hospitalar nesta especialidade (quatro anos). “Os estomatologistas são formados em hospitais públicos onde existem 11 serviços de estomatologia formadores mas também noutros serviços de outras áreas de especialização com quem partilham território anatómico, métodos e técnicas, como a anatomia patológica, a anestesiologia, a cirurgia pediátrica, a cirurgia plástica estética e reconstrutiva, a cirurgia maxilofacial, a dermatologia, a medicina física e de reabilitação, a oncologia e a otorrinolaringologia”, acrescenta o também presidente da Associação dos Médicos Estomatologistas Portugueses (AMEP), criada em dezembro de 2001.

 

No final do período de formação, tal como acontece com as restantes especialidades médicas existentes em Portugal e depois de desenvolver competências técnicas diversas, é submetido a uma prova de avaliação nacional, cuja aprovação confere o grau de médico especialista em estomatologia. “Globalmente, todo este percurso, representa um total de onze anos de formação”, explica Rui Moreira. Já o médico dentista necessita de cinco anos de formação pré-graduada, muito orientado à partida para “a patologia dentária, periodontal e para a manutenção da saúde oral” e desempenha “um papel fundamental nos cuidados dentários e de saúde oral da população”, acrescenta.

Foi este o processo pelo qual passaram “os 586 membros inscritos no Colégio da Especialidade de Estomatologia da Ordem dos Médicos (OM), 49 dos quais, desde 2016 até à presente data, assegurando a renovação dos quadros hospitalares, a capacitação nacional em estomatologia e a continuidade e a evolução do conhecimento”, refere João Mendes de Abreu, médico e assistente hospitalar de Estomatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e doutorando em Ciências da Saúde na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

 

Rui Moreira acrescenta que, ao longo dos anos, vários médicos dentistas têm vindo a optar pela especialidade de estomatologia depois de concluírem o curso de medicina dentária e, posteriormente, o de medicina, e que têm sido muito bem recebidos pelos colegas e pelos serviços de estomatologia onde “seguramente aprendem bastante, mas também trazem inegáveis mais-valias”. Defende que a “medicina não deve abdicar do seu conhecimento, com mais de 100 anos de experiência, esplancnológico e fisiopatológico da cavidade oral e anexos, e da sua capacidade de integrar este conhecimento no todo orgânico do corpo humano”. A estomatologia é a especialidade médico-cirúrgica hospitalar por excelência e “representa essa vertente de pensamento integrado que é diversa e complementar à dos médicos dentistas. Não a confronta, apenas complementa com uma outra visão e praxis”, sublinha o docente.

Esta especialidade dedica-se à investigação, estudo, diagnóstico, profilaxia e tratamento da patologia e afeta todas as estruturas da boca e anexos, integrando-a na patologia sistémica. “Inclui as anomalias do crescimento facial e as dismorfias orofaciais, bem como as alterações funcionais ou patológicas, orais e maxilares, odontogénicas e não odontogénicas, de origem inflamatória, infeciosa, traumática, genética ou tumoral. Abrange as doenças das glândulas salivares e das articulações temporomandibulares, bem como, a patologia médica e cirúrgica da mucosa oral, e demais tecidos que envolvem a cavidade oral, constituam ou não a manifestação de doenças sistémicas e sua iatrogenia”, explica Rui Moreira. Presente na urgência, “entre outras entidades nosológicas, dá apoio aos traumatismos alveolodentários e maxilares e à infeção odontogénica”, está presente também no bloco operatório, onde se trata cirurgicamente toda a patologia estomatognática já referida, utilizando as mais recentes técnicas”. Quanto à consulta propriamente dita, o seu foco é o doente com necessidades especiais “dismórfico ou clinicamente complexo com multipatologia e polimedicado”.

 

Diferenças ao nível da formação

João Mendes de Abreu, médico e assistente Hospitalar de Estomatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e doutorando em Ciências da Saúde na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra explica as diferenças da formação em medicina dentária comparativamente à Estomatologia.

– O percurso formativo – Onze anos (estomatologia) vs cinco anos (medicina dentária), respetivamente.

Na generalidade, a profundidade com que as cadeiras integradas nas ditas ciências médicas fundamentais (ciclo básico) são ministradas, embora variável consoante o currículo da universidade em análise, é bastante diferente. Reflexo de uma atribuição díspar de cargas horárias semanais e globais (número de semestres), com cadeiras homónimas a verem a si dedicado significativamente mais tempo, no caso do mestrado integrado em medicina.

Tais diferenças são ainda mais evidentes quando falamos da formação pré-graduada diferenciada, aquela que engloba áreas, como a farmacologia, a terapêutica ou a imagiologia e todas as diferentes áreas de especialização do conhecimento médico (cirurgia, gastroenterologia, cardiologia, reumatologia, etc.).

Nos cinco anos de internato (formação profissionalizante, em ambiente hospitalar), o médico e interno dedica o seu tempo ao diagnóstico e tratamento da patologia do sistema estomatognático.

– O título académico/profissional – Mestres em medicina e médicos especialistas em estomatologia que, caso sigam a carreira hospitalar, podem, ainda, subdividir-se em: assistentes hospitalares (AH)”; AH graduados (AHG); e AHG sénior, vs mestres em medicina dentária e médicos dentistas.

Aos anteriores, desde 2011, os médicos estomatologias podem ainda acumular e ver reconhecida pela Ordem dos Médicos, a sua aptidão na área da ortodontia, através da sua inscrição na subespecialidade homónima, mediante avaliação curricular e/ou prestação de provas públicas.

Recentemente, foram criadas especialidades próprias por iniciativa da OMD, com enquadramento legal e regulamentos específicos: cirurgia oral, ortodontia, odontopediatria e periodontologia.

Acompanhar a História

António Vasconcelos Tavares é professor jubilado da Universidade de Lisboa e presidente da Associação de Antigos Alunos da Universidade de Lisboa (Alumni) e acompanhou a evolução para a criação dos cursos de medicina dentária. “Num célebre congresso de Estomatologia realizado em Aveiro, percebeu-se que a formação em estomatologia não podia continuar a ser feita como era, a nível hospitalar”, conta.

Referindo o papel da Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária (SPEMD) que também tem mais de 100 anos e que “sempre defendeu a medicina dentária e a melhoria das condições de aprendizagem e de tratamento”, assinala que à mesma se deve a organização mensal de atividades, reuniões e palestras, para as quais eram convidados professores estrangeiros que vinham a Portugal partilhar o seu conhecimento. “Como todos os países da Europa, pelo menos, a mais avançada (França, Inglaterra e Alemanha) já tinham cursos de medicina dentária, discutiu-se muito como se ia fazer e tivemos a sorte de contar com o apoio da Noruega [com a colaboração da Escola de Bergen]. Na altura, treze professores, todos eles médicos estomatologistas, com bolsas financiadas pelo governo norueguês, implementaram o ensino da medicina dentária em Portugal.

Desta evolução decorreu a abertura da Faculdade de Medicina Dentária de Lisboa (desde 1991, designada de Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa – FMDUL), embora “o Porto tenha sido o primeiro a funcionar porque tinha aceitado ficar em instalações provisórias que já existiam no Hospital de São João. O decreto-lei da criação da faculdade em Lisboa é anterior ao do Porto, mas, em Lisboa, Simões dos Santos [considerado o pai da medicina dentária, fundador e então diretor da Faculdade de Medicina Dentária] achava que as instalações provisórias ficavam provisórias para sempre e decidiu esperar um pouco mais de um ano para ter um espaço definitivo”, explica António Vasconcelos Tavares que fez parte da equipa inicial que deu origem à FMDUL. “Foi realmente um avanço extraordinário que se deu porque a Noruega deu um grande apoio com professores, com o ensino, com o currículo escolar, com equipamentos novos, não só na nossa faculdade, mas também na Faculdade de Medicina Dentária do Porto. Portugal passou a ser uma das mais modernas escolas da Europa em métodos de ensino.”

Contando ainda com o apoio da Fundação Hope (americana), foi possível promover o ensino da higiene oral e a formação de técnicos de prótese dentária e de assistentes dentárias. “Era o que se chamava de equipa de saúde dentária completa reconhecida a nível internacional e depois replicada noutros países. Isto foi criado nos anos 80 num segundo edifício da faculdade”, explica.

O professor jubilado da UL destaca ainda o que aconteceu em Coimbra, um pouco mais tarde, pela iniciativa do professor Malo que “aproveitou o ensino já existente da medicina e criou uma licenciatura mista integrando a medicina dentária”. Esta cidade em particular evoluiu imenso “e o professor Fernando Guerra foi extraordinário no desenvolvimento que deu à investigação na cidade. Hoje em dia, existe uma infraestrutura sensacional que permite apoiar a investigação de uma maneira completamente diferente.”

Integração de médicos dentistas no SNS

Como já percebemos, a atividade diferenciada da estomatologia em urgência é crucial. João Mendes de Abreu sublinha o âmbito dos traumatismos alveolodentários e dos abcessos odontogénicos cervicofaciais, como outra das aptidões da especialidade. “Com a estomatologia a estar presente, com um ou mais elementos dedicados, em regime de presença física, prevenção ou apoio, nos serviços de urgência de múltiplos hospitais deste país, a sua existência garante que nenhum português, que padeça de doença urgente ou emergente referente ao sistema estomatognático, fique sem apoio, podendo a sua colaboração estender-se à chamada Via Verde do Trauma”, destaca. O caráter transversal da estomatologia consubstancia-se “em posição de cooperação multidisciplinar com todas as especialidades médicas e cirúrgicas, sendo frequentes vezes o pilar central em torno do qual se conectam as atuações de vários especialistas, atentas às comuns ligações de saberes, de conhecimentos e de linguagens”.

No que respeita à complementaridade entre a estomatologia e a medicina dentária, Rui Moreira refere que “alguns médicos dentistas (cerca de 135 a 150) começaram a trabalhar em centros de saúde, sendo fundamentais nos cuidados primários de saúde oral de proximidade e para pacientes com poucas condições económicas para recorrer ao setor privado”. São eles que “fazem a importante triagem referenciando para os hospitais os doentes com multipatologia e os casos mais complexos que necessitam de recursos humanos especializados e técnicos que só existem a nível hospitalar”. Os resultados desta referenciação já começam a ser visíveis pois “os doentes são avaliados e diagnosticados mais cedo e referenciados para os hospitais do SNS mais atempadamente”.

A complementaridade profissional entre as várias especialidades é evidente, dado que a maioria dos médicos dentistas desenvolve a sua atividade clínica em consultórios privados e muitos estomatologistas desenvolvem a sua atividade a nível hospitalar. “Recentemente, contudo, alguns médicos dentistas começaram a trabalhar nos cuidados de saúde primários (CSP), os quais se encontram organizados em agrupamentos de centros de saúde (ACES). Esta modificação no panorama nacional, e cuja implementação ainda está em execução, veio permitir a criação de um circuito mais eficaz no encaminhamento hospitalar dos doentes com casos clínicos mais complexos, que necessitam de recursos humanos especializados e técnicos, apenas disponíveis a nível hospitalar”, explica João Mendes de Abreu.

Embora existam rácios já calculados para o número ideal de médicos dentistas por habitante (um dentista para 1500 a 2000 habitantes segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde)”, em Portugal, estes dependem fortemente do setor privado, uma vez que o seu processo de integração nos CSP ainda está longe de estar concluído. Paradoxalmente, num país em que a saúde oral é o parente pobre do SNS, já existe um médico dentista para 884 habitantes, o que nos faz pensar que se trata apenas de uma questão de recursos financeiros e de organização do sistema para transformar esta realidade”, refere o estomatologista. Tratamentos como a destartarização, a extração e a restauração deveriam estar ao alcance de todos os centros de saúde através da atividade de médicos dentistas, sublinha.

Para João Mendes de Abreu é essencial a integração de mais médicos dentistas, assim como de higienistas orais, nos ACES, “como forma de providenciar, através da oferta de uma alternativa real ao recurso ao setor privado, um ganho para a saúde oral do comum cidadão português, complementado pela referenciação da patologia mais grave e os doentes mais complexos para os serviços de estomatologia dos hospitais, em cumprimento com o estabelecido na Rede de Referenciação Hospitalar de Estomatologia”.

Esta rede tem previsto um rácio de um estomatologista para 30000 habitantes, nomeadamente para os cuidados secundários e terciários. “Existem zonas do país que estão deficitárias em serviços de estomatologia, implicando grandes deslocações até aos grandes centros, como por exemplo, no distrito de Viseu, Vila Real, Baixo Alentejo e na região autónoma da Madeira, onde carecem de serviços para atender essa população”, explica Rui Moreira. “A integração de médicos dentistas nos cuidados primários do SNS é fundamental para que o sistema de saúde funcione bem e atempadamente, num serviço de proximidade”, acrescenta. Só assim será possível referenciar a patologia mais grave e os doentes mais complexos para os serviços de estomatologia hospitalares, e além disso prevenir e tratar a patologia mais rapidamente levando os cuidados de saúde oral para mais perto das pessoas. “Submeter-se a uma tartarectomia, extrair ou restaurar um dente, submeter-se a uma endodontia ou reabilitar uma boca com uma prótese móvel, em doentes de outro modo saudáveis, deveria estar ao alcance e poder ser feito em todos os centros de saúde. Mas, para isso, além de aumentar muito o número de médicos dentistas nos centros de saúde, é preciso criar uma carreira para os médicos dentistas nos CSP, que os dignifique e em que os profissionais tenham expetativas de carreira específica, segurança e diferenciação laboral”, remata o presidente da AMEP.

“A integração de médicos dentistas nos cuidados primários do SNS é fundamental para que o sistema de saúde funcione bem e atempadamente num serviço de proximidade” – Rui Moreira, Associação dos Médicos Estomatologistas Portugueses

Novas gerações

As últimas décadas têm sido marcadas pelo rejuvenescimento dos quadros hospitalares, com a entrada anual de mais de duas dezenas de novos médicos, considerando os clínicos que iniciam o internato de formação específica de estomatologia, assim como aqueles que concluíram esta mesma formação, salienta João Mendes de Abreu. “A especialidade tem vindo a atrair jovens médicos, motivados, e cuja maioria se tem mantido no SNS, após a conclusão do seu internato, em claro contraciclo com outros tempos, onde assistíamos a um êxodo para o setor privado”, afirma. E o que tem contribuído para esta nova tendência? “Acredito que que tem contribuído tem sido o desenvolvimento da vertente cirúrgica da especialidade, da ortodontia e da ortopedia dento-facial, da reabilitação oral complexa e do tratamento da disfunção temporomandibular e dor orofacial, assim como, a implementação de novas tecnologias, procedimentos e técnicas na área, como a laserterapia ou a cirurgia minimamente invasiva e/ou endoscópica”, explica o doutorando em Ciências da Saúde.

“A especialidade tem vindo a atrair jovens médicos, motivados, e cuja maioria se tem mantido no SNS, após a conclusão do seu internato, em claro contraciclo com outros tempos, onde assistíamos a um êxodo para o setor privado” – João Mendes de Abreu, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Para esta nova geração tem sido também essencial a integração de estomatologistas em equipas multidisciplinares no âmbito de projetos de investigação académicos e clínicos, bem como, “no diagnóstico e tratamento da patologia do sono, oncologia, fendas labiopalatinas, entre outros, o que tem aliciado esta nova geração de especialistas a diferenciarem-se em áreas de elevada complexidade, funcionando como que um estímulo para o progresso, inovação e para o futuro”.

Rui Moreira destaca também a grande renovação geracional que a estomatologia enfrenta atualmente “com 64 médicos internos em formação, presentes em 27 hospitais do SNS, onde trabalham apenas 145 especialistas sendo a necessidade calculada de estomatologistas para o Continente de 320 médicos especialistas”. Em simultâneo, assiste-se ao desenvolvimento de várias vertentes: cirurgia oral, ortodontia e ortopedia dento-facial, reabilitação oral complexa, laserterapia orofacial, cirurgia minimamente invasiva endoscópica sem esquecer as áreas médicas da dor orofacial, patologia oral e da articulação temporomandibular. “Os jovens estomatologistas estão a acompanhar todo o desenvolvimento técnico e científico nos exames complementares de diagnóstico e terapêutica. Esperamos que os serviços de estomatologia fiquem dotados desses equipamentos a nível nacional para prestarmos cuidados de saúde céleres e eficazes”, partilha o presidente da AMEP.

António Vasconcelos Tavares sublinha a evolução que a medicina dentária tem tido ao longo dos anos e considera-se um otimista. “Aquilo que tem acontecido era o que eu sonhava que pudesse vir a acontecer na área: este desenvolvimento, esta busca pela perfeição, os implantes que surgiram e que abriram uma porta gigantesca para a reconstrução facial perfeita.”

“Aquilo que tem acontecido era o que eu sonhava que pudesse vir a acontecer na área: este desenvolvimento, esta busca pela perfeição, os implantes que surgiram e que abriram uma porta gigantesca para a reconstrução facial perfeita” – António Vasconcelos Tavares, professor jubilado da Universidade de Lisboa

 

Perguntas&Respostas

Miguel Pavão, bastonário da Ordem dos Médicos Dentistas

“A OMD lamenta não haver uma verba específica inscrita no Orçamento do Estado para as políticas públicas de saúde oral”

Qual a sua opinião sobre a integração de médicos dentistas no SNS e o que falta para evoluir nesse sentido?

A integração de médicos dentistas no SNS é uma história que começou mal e, seguindo o ditado, parece que tarde ou nunca se endireita. Até hoje, lamentavelmente, ainda não houve coragem política para tomar a decisão que melhor serve os interesses da população. O SNS é um pilar essencial do estado de direito e os médicos dentistas são fundamentais no SNS para garantir mais cuidados de saúde oral, com dimensão na saúde em geral e também com uma dimensão social.

Nunca haverá SNS em pleno sem médicos dentistas integrados. Esta integração deve ser vista pelo impacto que terá em ganhos da saúde oral e da saúde em geral, porque investir em saúde oral terá benefícios associados, nomeadamente, nas doenças não comunicáveis como diabetes e nas doenças cardiovasculares que tanto afetam a população portuguesa.

O médico dentista tem um papel a desempenhar enquanto promotor da saúde nos mais jovens e na intervenção precoce. O que falta é a saúde oral ser uma verdadeira prioridade política. E falta investimento, por isso, a OMD lamenta não haver uma verba específica inscrita no Orçamento do Estado para as políticas públicas de saúde oral. É preciso garantir a integração dos médicos dentistas no SNS através da criação de uma carreira especial e de unidades de saúde oral com autonomia e competências próprias.

Considera que o facto de os médicos dentistas estarem impossibilitados de fazer carreira no SNS é discriminatória relativamente a médicos de outras especialidades?

Diria que a atual situação é discriminatória. A forma como os médicos dentistas estão a trabalhar no SNS sem carreira e sem um vínculo laboral é ilegal. E é uma ilegalidade que o Estado promove. Para além de discriminatória, a atual situação desconsidera os médicos dentistas e quem mais sofre é a população que não tem o apoio de que tanto necessita em saúde oral.

Tem alguma expetativa em relação ao novo governo no que toca a este tema?

Temos as expetativas muito elevadas porque, mais do que nunca, o cenário político é de grande legitimidade de intervenção para este novo ciclo legislativo que se irá iniciar em breve. As promessas dos programas eleitorais e o resultado das eleições levam-nos a acreditar que finalmente estão reunidas as condições para implementar a carreira especial da medicina dentária no SNS, e reforçar, através do Plano de Recuperação e Resiliência, o número de gabinetes de medicina dentária nos CSP, bem como reavaliar o programa cheque dentista que está há 14 sem qualquer evolução, tendo apenas sofrido uma redução. Se não for agora não será nunca. Chegou a altura de acreditar que as reformas de saúde oral são muito mais do que bandeiras eleitorais.

Como avalia a aposta na prevenção de doenças orais em Portugal?

É urgente apostar na prevenção em saúde e, mais ainda, em saúde oral. A medicina dentária no SNS dá atualmente uma resposta, e ainda assim limitada, a cuidados paliativos mais avançados, mas é preciso apostar em cuidados de prevenção da saúde oral, com uma intervenção mais inicial, em que os cuidados médico-dentários são realizados com objetivos preventivos e profiláticos, que evitem o agravamento de situações patológicas. É o caso do cancro oral em que a intervenção de diagnóstico precoce está mais que evidenciada com benefícios para evitar tratamento oncológico e paliativo, e em alguns casos a morte. Adicionalmente, é essencial uma intervenção de manutenção de cuidados dentários que não leve a um desfecho da realidade atual em Portugal em que 10% da população sobrevive sem um único dente na boca.

*Artigo publicado originalmente na edição n.º 143 da revista SAÚDE ORAL, de março-abril de 2021.

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