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Clínicas Dentárias

Caso clínico: Remoção segura de Amálgamas Dentárias

Introdução:

As Amálgamas Dentárias usadas em restaurações são compostas maioritariamente por Mercúrio (Hg). O Mercúrio é um metal pesado com propriedades psico-químicas únicas. Está distribuído em todo o meio ambiente e presente nos solos, água e ar. (1) As maiores fontes de exposição para o ser humano são através da ingestão de peixes, restaurações em amálgama, água e ar contaminados. O Mercúrio foi designado pela Organização Mundial de Saúde como um dos químicos mais perigosos para a saúde pública. Está reconhecido como neurotóxico bem como imunotóxico. (2) A sua toxicidade depende da forma em que está presente que, pode ser elementar (metálica), orgânica e inorgânica. (1)

 

A inalação de vapores de mercúrio elementar é facilmente absorvida pelas membranas e mucosas e pelos pulmões. É rapidamente oxidado para outras formas (mas não com a rapidez suficiente para evitar a aposição de mercúrio elementar no cérebro). O Metil Mercúrio (forma orgânica) é facilmente absorvido pelo intestino e depositado em vários tecidos, mas não atravessa a barreira encefálica tão bem como o mercúrio elementar. Contudo, quando atravessa é progressivamente demetilado para mercúrio elementar. (3)

As restaurações dentárias em amálgama apresentam mercúrio em cerca de 50% da composição. Os restantes elementos são prata, cobre e zinco. (4) O vapor de mercúrio presente nas restaurações é libertado continuamente e este processo é estimulado pela mastigação, pela escovagem e pelo bruxismo (ranger os dentes). O vapor pode ser inalado ou dissolver-se na saliva e ser engolido. A maior fonte de exposição é a inalação. Uma parte desta inalação é absorvida pelos pulmões e fica retida no organismo. Acumula-se em determinados órgãos, mas principalmente nos rins, cérebro, pulmões, fígado, trato gastrointestinal e glândulas exócrinas. (5)

 

Existem determinadas situações associadas à toxicidade provocada pelos vapores de mercúrio. Algumas destas situações são perda de memória, insónia, tremor, irritabilidade, depressão, problemas na função renal, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, doença de Parkinson. (5)

Desde 2018 que a União Europeia proibe o uso de amálgama em pacientes menores de 15 anos, grávidas e mães a amamentar.

 

De acordo com a IAOMT (International Academy of Oral Medicine and Toxicology) sempre que possível está recomendada a remoção das restaurações em amálgama e a sua substituição por um material biocompatível. Para que a remoção seja feita em segurança deverá ser seguido o Protocolo SMART (Safe Mercury Amalgam Removal Technique) que tem como principal objectivo evitar a exposição de vapores de mercúrio libertados durante a remoção. (6)

Caso clínico:

 

Paciente do sexo feminino, 50 anos, com várias restaurações em amálgama e que pretende a sua substituição por material biocompatível. Após realização de exame inicial, foram avaliadas as restaurações existentes (realizadas há mais de 30 anos), a sua extensão e profundidade. Foi apresentado um plano de tratamento em que se estabeleceu a remoção das restaurações por quadrante. Foi igualmente proposto um plano de suplementação de maneira a preparar o procedimento. De modo a garantir a proteção da paciente e da equipa foram seguidas as regras estabelecidas pelo Protocolo SMART. Estas regras incluem:

  • Bochecho com agente quelante (carvão ativado);
  • Cobertura total do corpo do paciente com material impermeável;
  • Oxigénio distribuído por via externa;
  • Isolamento absoluto com dique de borracha isento de latex;
  • Aspiração cirúrgica;
  • Aspiração externa de aerossóis próxima da cavidade oral;
  • Uso de broca nova com irrigação abundante;
  • Remoção por fragmentos o maior possível para evitar a vaporização;
  • Lavagem abundante com água ozonizada e novo bochecho com agente quelante;
  • A equipa deverá usar material de proteção adequado (óculos de protecção, cobertura total da cabeça e pescoço, máscara com filtros para mercúrio, luvas de nitrilo).

Após a remoção da amálgama, todo o material deve ser convenientemente descartado e deverá ser realizada a restauração em material biocompatível previamente determinado. Neste caso, foram realizadas as restaurações com compósito Saremco. O protocolo de suplementação deverá ser mantido nos dias que se seguem à remoção.

Conclusão:

Dada a evidência que o mercúrio representa um risco para a saúde pública, o seu uso em restaurações dentárias está contraindicado. Nas restaurações já existentes, sempre que possível recomenda-se a sua remoção e substituição por material biocompatível. No entanto, para evitar a exposição de mercúrio por parte dos pacientes e equipa médica, deverão ser seguidas regras que garantam a segurança de ambos.

Referências bibliográficas:

  • Dias D, Bessa J, Guimarães S, Soares ME, Bastos Mde L, Teixeira HM. Inorganic mercury intoxication: A case report. Forensic Sci Int. 2016 Feb;259:e20-4. doi: 10.1016/j.forsciint.2015.12.021. Epub 2015 Dec 21. PMID: 26778587.
  • Bjørklund G, Dadar M, Mutter J, Aaseth J. The toxicology of mercury: Current research and emerging trends. Environ Res. 2017 Nov;159:545-554. doi: 10.1016/j.envres.2017.08.051. Epub 2017 Sep 8. PMID: 28889024.
  • Bernhoft RA. Mercury toxicity and treatment: a review of the literature. J Environ Public Health. 2012;2012:460508. doi: 10.1155/2012/460508. Epub 2011 Dec 22. PMID: 22235210; PMCID: PMC3253456.
  • Colson DG. A safe protocol for amalgam removal. J Environ Public Health. 2012;2012:517391. doi: 10.1155/2012/517391. Epub 2012 Jan 18. PMID: 22315627; PMCID: PMC3270415.
  • Health Canada. The Safety of Dental Amalgam.  Ottawa, Ontario; 1996: 4
  • https://iaomt.org/

 

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