Quantcast
Saúde Oral

Caso Clínico: Regeneração Óssea Guiada com Malha de Titânio individualizada

Resumo:

A previsibilidade e o sucesso a longo prazo dos implantes estão dependentes de vários fatores.

A adequada disponibilidade óssea na região candidata é um dos pré-requisitos determinantes para que seja obtido um resultado de sucesso. Alguns pacientes apresentam uma quantidade óssea insuficiente, tanto vertical como horizontal, tornando impossível a colocação do implante na posição ideal. Existem várias opções técnicas com o objetivo de regenerar rebordos alveolares. Neste caso clínico foi utilizada uma malha de titânio individualizada para recuperar a anatomia da crista alveolar. Foi obtido um aumento ósseo próximo do rebordo fisiológico de modo a garantir uma reabilitação fixa e funcional com implantes.

A reabilitação oral com implantes dentários é atualmente uma abordagem frequente na reposição de dentes em casos de edentulismo unitário, parcial e total.

Vários autores têm descrito a reabsorção do osso alveolar após a exodontia de dentes1. O processo alveolar é um tecido dependente do dente e desenvolve-se em conjunto com a erupção dentária2. Após perda dentária, o processo alveolar sofre atrofia3. A reabsorção é predominantemente horizontal e no sentido de vestibular para lingual/palatino1,4.  Ao longo do tempo é também frequente a reabsorção vertical do processo alveolar.

Por vezes, o osso nativo residual permite a colocação de implantes e consegue-se uma reabilitação funcional e estética. O sucesso a longo prazo e a estabilidade dos implantes em função estão diretamente relacionados com a qualidade e quantidade do osso disponível no local5,6. Porém, em alguns casos, a atrofia do processo alveolar impede a colocação de implantes, comprometendo a reabilitação funcional e estética. Nestes casos, os procedimentos de regeneração óssea guiada (ROG) têm como objetivo o restabelecimento da anatomia do processo alveolar e dessa forma permitir uma reabilitação o mais natural e funcional possível7. Contudo, os procedimentos de ROG habitualmente traduzem-se numa maior morbilidade da cirurgia e, algumas vezes, na necessidade de maior número de atos cirurgicos8.

A ROG é um procedimento que visa a estabilização e isolamento de um coágulo, no local/defeito a regenerar, de modo que as células osteogénicas tenham a possibilidade de estimular a neoformação óssea9.

A ROG pode ser conseguida através de diferentes técnicas e combinações de diferentes materiais, tais como membranas e substitutos ósseos. Dentro do leque de materiais disponíveis no mercado, as malhas de titânio têm recebido uma crescente atenção, existindo vários estudos que demonstram resultados previsíveis e consistentes com este material10. Estudos clínicos mostraram resultados previsíveis para a reconstrução óssea horizontal e vertical com malhas de titânio11. Têm sido sugeridos vários benefícios deste tipo de membrana, nomeadamente: proporcionar uma adequada manutenção do espaço, um pré-requisito fundamental para qualquer procedimento de regeneração óssea12 e baixar a taxa de exposição, pois uma vez quando exposta não carece a sua remoção imediata, pelo facto de ser perfurada e permitir uma vascularização apropriada aos tecidos circundantes. As malhas de titânio convencionais são projetadas como placas planas pré-fabricadas, sendo necessária a sua adaptação manual a nível intraoperatório, de acordo com o defeito individual. Este pode ser um processo complexo e demorado13, 14. A tecnologia CAD-CAM fornece uma solução para estas desvantagens. Com base no CBCT do defeito ósseo e um sistema de work flow digital, é possível a realização de malhas de titânio individualizadas que se adaptam perfeitamente ao defeito ósseo do local a regenerar. Adicionalmente, vários autores têm descrito a mistura de osso autogéneo com xenoenxerto, com o intuito de combinar as propriedades estruturais do biomaterial com o potencial osteogénico e osteoindutor do autoenxerto15, 16, 17. Alguns estudos sugerem que a aplicação de malhas de titânio individualizadas com uma mistura igual de osso autógeno e xenoenxerto oferece uma técnica confiável com baixa probabilidade à deiscência da ferida18

O objetivo deste artigo é demonstrar a técnica de regeneração óssea com malha de titânio individualizada para regeneração óssea guiada horizontal e vertical.

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, de 70 anos, caucasiana, sem patologia sistémica, procurava reabilitação dos espaços edentulos. Neste artigo iremos dedicar a nossa atenção à abordagem do 3ºQuadrante, nomeadamente dos elementos 35 e 36. Após avaliação da história clínica, exame intraoral (Fig. 1) e Rx Panorâmico (Fig 2), foi solicitado um CBCT para estudo de colocação de implantes (Fig. 3). No Rx Panorâmico era percetível a reabsorção vertical da região, e após estudo das imagens de CBCT (Fig. 4), foi possível diagnosticar que a disponibilidade óssea era cerca de 5 mm até ao limite superior do canal do nervo alveolar inferior.  No exame intraoral foi possível perceber que havia perda do volume da crista alveolar sobretudo na componente vertical, confirmada nos diversos cortes de CBCT. Dado o volume inadequado e osso nativo insuficiente foi proposto um procedimento de ROG com vista a colocação de implantes. Dado que se pretendia um aumento vertical, por forma a repor a anatomia da crista alveolar, e obter altura óssea para colocação de implantes, a técnica proposta foi ROG com malha de titânio individualizada, sendo que optámos pela YXoss da MyReOss (Fig. 5). A malha individualizada foi pedida após aprovação do desenho de CAD CAM (Fig 6) e após fornecimento do dispositivo individualizado (Fig. 7) − a cirurgia foi marcada.

Foi entregue e assinado um consentimento informado de cirurgia oral/ implantologia e a informação sobre os cuidados a ter nos períodos pré e pós-operatórios. No dia anterior ao procedimento cirúrgico a paciente iniciou a toma de amoxicilina 1000 mg de 12 em 12 horas, e bochechos com clorexidina 0,12%. No dia da cirurgia, a paciente fez bochecho de clorexidina 0,12% uma hora antes da cirurgia, assepsia extraoral com clorexidina 1,0%, sendo que todo o procedimento foi executado sob um rigoroso protocolo de assepsia com recurso a campo cirúrgico asséptico (Fig. 8).

Descrição do procedimento Cirúrgico

Como se pretendia um aumento ósseo vertical e o sistema de implantes a utilizar (Neodente CM) estar indicado para colocação infracrestal, decidimos fazer o tratamento em 2 fases: 1º cirurgia para ROG e 2º cirurgia para colocação de implantes.

1ª Cirurgia:

A anestesia foi realizada através de anestesia infiltrativa de articaína 4% com adrenalina 1:100 000 por vestibular e lingual na região a intervencionar. Realizou-se incisão na crista do rebordo alveolar, com prolongamento mesial sulcular do 1/3 vestibular/mesial do dente 34, terminada com descarga vertical, e a distal prolongada até sensivelmente à região correspondente aos dentes 37/38, terminando com uma descarga vestibular em direção ao bordo anterior do ramo ascendente da mandíbula, seguido de descolamento do retalho muco-periósteo de espessura total (para além da linha muco-gengival) por vestibular e descolamento lingual (Fig. 9). De seguida, foi ensaiada a posição da malha personalizada e confirmada a adaptação ao rebordo alveolar. Foi feita a recolha de osso autogéneo da zona do ramo/vestibular mandibular com recurso a broca coletora de osso da marca Neobiotech (Fig 10 e 11) e feita a descorticalização na região recetora do enxerto com broca esférica multilaminada em peça de mão angulada 1:1 e irrigação com soro fisiológico (Fig 12). De seguida foi feita a mistura do xenoenxerto (Bioss S 0,5 g) com o osso autógeno recolhido numa proporção aproximada de 50:50 (Fig. 13). A malha foi carregada com a mistura osso autógeno/ xenoenxerto (Fig. 14) e levada para a zona recetora. Seguidamente foi fixada com dois parafusos de enxerto ósseo auto-perfurantes da Neobiotech (Fig. 15 e 16). Depois de confirmada a excelente estabilidade da malha, foi colocada uma membrana de colagénio reabsorvível (Bioguide) (Fig. 17). Nesta fase da cirurgia é percetível a insuficiente disponibilidade de tecidos moles para fazer encerramento primário da ferida operatória, mandatório neste tipo de procedimento. Como tal, foi levado a cabo o descolamento lingual parcial do músculo milohioideu com descolamento estendido da região 37/38 até 31/32 (Fig. 18 e 19). No retalho vestibular efetuamos incisões no periósteo vestibular de modo a garantir o tecido suficiente para encerramento sem tensões. No final foi feita a sutura da ferida operatória com fio de sutura nylon 5/0, primeiro com colchoeiros horizontais e depois suturas simples, de modo que toda a ferida fique encerrada por primeira intenção (Fig. 20 e 21). No final da cirurgia a paciente foi informada da necessidade de continuar a terapia antibiótica e bochechos de clorexidina 0,12% três vezes ao dia, adicionando Ibuprofeno 600 mg (12/12 horas). Passados 10 dias foi removida a sutura de pontos simples e aos 18 dias retirados os colchoeiros horizontais não se verificando qualquer tipo de intercorrências.

2ª Cirurgia:

Durante o tempo de maturação do enxerto a paciente foi acompanhada com consultas a cada 3 meses nas quais foi possível confirmar a boa integração da zona intervencionada não tendo ocorrido qualquer deiscência ou exposição da malha de titânio. Aos nove meses foi feito um CBCT para avaliação do resultado e estudo para colocação de implantes, onde pudemos confirmar uma imagem compatível com o aumento ósseo pretendido, em volume e perfil, sendo que neste caso acima do canal do nervo alveolar passamos de 5 mm para 10 mm, traduzindo-se num ganho efetivo de 5 mm verticais (Fig. 22 e 23). À observação intraoral, foi percetível a boa cicatrização dos tecidos e à palpação a constatação do aumento de volume do rebordo alvéolar da região (Fig 24 e 25). Avançamos então para a cirurgia de remoção da malha e colocação de implantes: fizemos a mesma preparação da paciente, o mesmo rigor de assepsia (campos operatórios e controlo de assepsia intraoperatório), a mesma técnica anestésica, e incisões similares à primeira cirurgia e descolamento de forma a permitir visualizar a malha e os parafusos de enxerto ósseo, em vestibular e apical (Fig. 26 e 27). Foi possível verificar a excelente cicatrização óssea, inclusive com crescimento ósseo por cima da malha de titânio. Fizemos pequena osteotomia para expor a malha, e foi efetuada a remoção dos parafusos e da malha, expondo a “nova” crista alveolar (Fig. 28 e 29). Foram colocados os dois implantes programados nas posições 35 e 36, respetivamente implante Neodent CM Titamax 3,5 x 7mm e Implante Neodent WS 4 x 6mm, cerca de 1 mm infra-cortical (Figs 30 e 31), e dada a excelente estabilidade primária. superior a 50 Ncm, foram colocados nesta fase os cicatrizadores gengivais (Fig. 32 e 33). No final foram efetuados pontos simples utilizando sutura não reabsorvível Nylon 5/0 para encerramento do retalho (Fig. 34). Após 2 meses de osteointegração foram colocados pilares transepiteliais, micropilar de 3,5 mm e minipilar de 3,5 respetivamente nos implantes na posição 35 e 36. A reabilitação foi feita nas duas semanas seguintes com 2 coroas de Zircónio-Prettau em “ponte” aparafusadas nos pilares (Fig. 36 e 37) e efetuado Rx Panorâmico após colocação de coroas (Fig 38).

Discussão

O titânio tem sido extensamente aplicado em procedimentos cirúrgicos devido à sua elevada resistência, elevada rigidez e baixa densidade e peso, apresentando a capacidade de suportar elevadas temperaturas, sendo também resistente à corrosão19. As propriedades mecânicas das malhas de titânio fazem com que estas sejam ótimas na estabilização de enxertos ósseos. A sua rigidez permite uma boa manutenção do espaço e evita o colapso dos tecidos adjacentes. As malhas individualizadas têm como vantagem não ser necessário a sua adaptação ao defeito intra-operatoriamente, o que economiza tempo cirúrgico com benefício para o paciente. Mesmo em casos de defeitos ósseos extensos, as malhas de titânio apresentam uma elevada previsibilidade na manutenção do espaço a regenerar20. Em contrapartida, a rigidez da malha de titânio aumenta a probabilidade de exposição, bem como a irritação mecânica da mucosa dos retalhos21. O facto de não haver sinais de infeção aquando da sua exposição é uma vantagem em relação à exposição de barreiras de e-PTFE22.

Conclusão

Atualmente são utilizados diferentes tipos de membranas na execução de procedimentos de ROG, sendo que cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens. A seleção da membrana a utilizar deve ter em conta as caraterísticas de cada uma delas, nomeadamente os benefícios e limitações em relação aos requisitos funcionais inerentes a cada situação clínica. A malha de titânio apresenta resultados previsíveis e satisfatórios quando utilizada para aumentos ósseos horizontais e verticais. As malhas de titânio individualizadas permitem economizar tempo cirúrgico e facilitar o procedimento técnico. Como aspeto negativo é apontado o custo de produção da malha individualizada que chega a ser 7 a 8 vezes quando comparado com uma malha preformada. Neste caso clínico, a utilização da malha de titânio individualizada para defeitos de regeneração óssea guiada horizontal e vertical foi um sucesso. Com a regeneração foi possível colocar os implantes na zona ideal, obtendo-se uma reabilitação estética e funcional.

Referencias Bibliográficas:

1- Mauricio G. Araújo, Cléverson O. Silva, Mônica Misawa, Flavia Sukekava Alveolar socket healing: what can we learn? Periodontol 2000. 2015 Jun;68(1):122-34. doi: 10.1111/prd.12082. 1;19 (6):e639-46.

2- Schroeder H.-E. The periodontium. In: Oksche, A. & Vollrath, L. (eds). Handbook of Microscopic Anatomy,Vol. V/5, pp. 233– 246. Berlin: Springer; 1986.

3- Atwood D. A. A cephalometric study of the clinical rest position of the mandible. Part II. The variability in the rate of bone loss following the removal of occlusal contacts. Journal of Prosthetic Dentistry. 1957; 7, 544–552.

4- Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, Han T, Klokkevold P, Nedic M. & Orsini M. A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. Journal of Periodontology.1997; 68, 563–570.

5 – Al-Nawas B, Schiegnitz E. Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone – a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Implantol. 2014 Summer;7 Suppl 2:S219-34.

6 – Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(Suppl):49–70.

7- Polo M, Poli P-P, Rancitelli D., Beretta M. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: A systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):e639-46.

8- Buser. D. 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia. 2 ed. Quintessence; 2010.

9- Buser D, Dahlin C., Schenk RK. Guided bone regeneration in implant dentistry. Quintessence Publishing Co, Inc. 1994; p. 32–4.

10- Proussaefs P., Lozada J.: Use of titanium mesh for staged localized alveolar ridge augmentation: Clinical and histologic-histomorphometric evaluation. J Oral Implantol. 2006; 32:237.

11 – Rasia-dal Polo M, Poli PP, Rancitelli D, Beretta M, Maiorana C. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: a systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(6):e639–46.

12- Weng D, Hürzeler MB., Quiñones CR., et al: Contribution of the periosteum to bone formation in guided bone regeneration. Clin Oral Implants Res. 2000; 11:546.

13 – Ciocca L, Ragazzini S, Fantini M, Corinaldesi G, Scotti R. Work flow for the prosthetic rehabilitation of atrophic patients with a minimal-intervention CAD/CAM approach. J Prosthet Dent. 2015;114(1):22–6.

14 -Sumida T, Otawa N, Kamata YU, Kamakura S, Mtsushita T, Kitagaki H, et al. Custom-made titanium devices as membranes for bone augmentation in implant treatment: clinical application and the comparison with conventional titanium mesh. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(10):2183–8.

15 – Poli PP, Beretta M, Cicciu M, Maiorana C. Alveolar ridge augmentation with titanium mesh. A retrospective clinical study. Open Dent J. 2014;8:148–58.

16 – Yildirim M, Spiekermann H, Handt S, Edelhoff D. Maxillary sinus augmentation with the xenograft bio Oss and autogenous intraoral bone for qualitative improvement of the implant site: a histologic and histomorphometric clinical study in humans. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16(1):23–33.

17 – Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent. 1993;2(3):158–67.

18 – Seiler M, Peetz M, Hartmann A, Witkowski R. Individualized CAD/CAM-produced titanium scaffolds for alveolar bone augmentation: a retrospective analysis of dehiscence events in relation to demographic and surgical parameters. J Oral Science Rehabilitation. 2018 Mar;4(1):38–46.

19- Degidi M, Scarano A., Piattelli A. Regeneration of the alveolar crest using titanium micromesh with autologous bone and a resorbable membrane. J Oral Implantol.2003;29:86.

20- Zitzmann NU, Naef R., Scharer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants.1997;12:844–52.

21- Watzinger F, Luksch J., Millesi W. Guided bone regeneration with titanium membranes: a clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:312–5.

22- Buser D, Dula K, Hirt HP., Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:420–32.

* Autores:

Dr. João Pedro Canta *

Dr João Pedro Lagrange *

Dra. Daniela Abreu**

Dra. Beatriz Batalha**

Professora Doutora Ana Coelho ***

* Médico Dentista, Especialista em Cirurgia Oral pela OMD, Assistente Convidado da FMDUL

** Médica Dentista, Aluna do Curso de PG de especialização em Cirurgia Oral pela FMDUL

* **Médica Dentista, Especialista em Odontopediatria pela OMD, Professora Auxiliar da FMDUL

*Artigo publicado originalmente na edição n.º 138 da revista SAÚDE ORAL, de maio-junho de 2021.

Este site oferece conteúdo especializado. É profissional de saúde oral?