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Apneia do sono: Tratar a SAS hoje

1 – PONTOS-CHAVE

1 – A Síndrome de Apneia do Sono (SAS) é uma doença frequente, sendo previsível que atinja cerca de 5% dos portugueses. A prevalência tende a aumentar, enquanto as taxas de obesidade e o consumo de álcool (dois do principais fatores risco) não diminuírem.

2 – A SAS, por si mesmo, representa um fator de risco significativo para as doenças cardio e cerebrovasculares. Como tal, está associada à mortalidade destas patologias. Relaciona-se, ainda, com o desenvolvimento de insulinorresistência e Diabetes mellitus.

3 – A sonolência diurna excessiva (SDE), uma das manifestações cardinais da doença, é uma das principais causas de acidentes de viação. Condiciona, por outro lado, a diminuição do desempenho profissional. A SAS tem custos indiretos em saúde elevados.

4 – A incapacidade resultante da SDE, em paralelo com o ressonar, a disfunção erétil, e as comorbilidades cardiovasculares presentes na doença fomentam a desintegração social e familiar. A depressão é comum nos doentes com SAS.

5 – Apesar da cronicidade e morbilidade, a SAS é uma doença tratável. Contudo, estima-se que, no melhor dos cenários, só 15 000 doentes (cerca de 2,5% do total previsto de casos) beneficiem de tratamento.

6 – Existem graves limitações quanto à capacidade instalada de centros e laboratórios de sono onde o diagnóstico clínico e a sua confirmação diagnóstica (por estudo poligráfico ou simplificado do sono) são feitos e o tratamento orientado. Este constrangimento pode ser atenuado se a suspeita diagnóstica for realizada a nível dos Cuidados Primários e da comunidade médica em geral. Para os centros diferenciados, ficaria reservada à comprovação diagnóstica e orientação terapêutica.

7 – O impacto da SAS em saúde pública justifica a criação de um Programa Nacional de Controlo que defina como metas principais:

– Aumentar e melhorar o conhecimento da doença na população.

– Capacitar os médicos, em particular, os de medicina familiar, com informação necessária para identificar a doença, os seus critérios de gravidade e acompanhar o tratamento.

– Identificar centros de diagnóstico de segunda e terceira linha de intervenção.

– Promover mecanismos de referenciação e articulação entre cuidados primários e hospitalares facilitadores do diagnóstico e tratamento.

2 – PREVALÊNCIA E MORTALIDADE DA SAS

A prevalência da SAS ronda os 5% na população geral entre os 30 a 60 anos de idade, mas poderá estar subestimada. A incidência aumenta com a idade e é maior no sexo masculino (2 a 3:1). No sexo feminino é mais frequente na menopausa (1,2,3).

Os doentes com SAS moderada a grave têm maior risco global de morte, particularmente quando são homens com menos de 50 anos (4).

3 – DEFINIÇÃO

A SAS caracteriza-se por um quadro de sonolência, alterações cardiovasculares e neuro psiquiátricas, secundárias a episódios repetidos de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, que provocam dessaturações e fragmentação do sono por despertares transitórios. O diagnóstico pressupõe uma avaliação clínica adequada e um estudo poligráfico noturno do sono.

4 – FATORES DE RISCO

A obesidade é o principal fator de risco. Contudo, a SAS, muitas vezes na sua expressão mais grave, ocorre também em indivíduos sem excesso de peso, particularmente naqueles que apresentam dismorfias craniofaciais que predispõem ao estreitamento da faringe: palato ogivado, micrognatia, retrognatia e anomalias ORL. A maioria destas alterações anatómicas é adquirida na infância. [1]

A ingestão de álcool e sedativos interferem com atividade dos músculos dilatadores da faringe facilitando a ocorrência de apneias.

5 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A suspeita clínica de síndrome de apneia obstrutiva do sono assenta, geralmente, na presença de três manifestações cardinais: roncopatia, descrição de apneias e sonolência diurna excessiva.

São também frequentes a deterioração intelectual, as perturbações da memória, as alterações da personalidade, as cefaleias matinais, e a disfunção sexual.

Na SAS não tratada, a sonolência é responsável pelo aumento da incidência de acidentes de viação (5).

6 – SAS E PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Os estudos epidemiológicos apontam para uma associação marcada entre SAS e morbilidade cardiovascular. Face a coexistência de vários fatores de risco nestes doentes é difícil estabelecer relação causa efeito.

Os mecanismos possíveis são a promoção da aterogénese, atribuível à repetida ativação do simpático, elevação de pressão arterial e stress oxidativo.

Cerca de 50% dos doentes com SAS têm hipertensão arterial. A evidência unindo estas duas entidades é tão forte que a SAS foi assumida como a primeira causa identificável e tratável de HTA (6).

O tratamento da SAS melhora, pois, os valores de pressão arterial, nomeadamente na hipertensão refratária.

Indivíduos com SAS têm maior risco (2 a 4 vezes) de desenvolver arritmias complexas (7).

O tratamento da SAS com ventilação por pressão positiva (CPAP) diminui a incidência de doença isquémica coronária. O intervalo entre episódios aumenta (8).

A SAS aumenta a incidência e mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC). Esta associação é independente de outros fatores de risco, como a HTA. O risco de contrair AVC correlaciona-se com a gravidade da SAS, o que releva a importância do diagnóstico precoce (9).

A SAS é um fator de risco independente para o desenvolvimento de resistência a insulina e Diabetes mellitus (10). A fragmentação do sono e a hipoxia parecem estar associadas às alterações metabólicas. O uso de CPAP melhora o controlo das glicemias.

A SAS parece ser um dos componentes da síndrome metabólica associada a obesidade visceral, HTA, dislipidemia e resistência à insulina.

7 – DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono faz-se pela demonstração dos eventos obstrutivos durante o sono e respetiva repercussão, ao nível da SaO2 e da estrutura do sono.

O exame diagnóstico é feito por estudo poligráfico do sono standard, em laboratório, vigiado por técnico credenciado. É assumido como possível a inferência diagnóstica em estudos simplificados com monitorização cardiorrespiratória, em ambiente domiciliário, desde que realizados por médicos habilitados para realização de estadiamento manual e conhecedores das suas limitações.

8 – TRATAMENTO

A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono tem tratamento eficaz, em primeira linha, por ventilação por pressão positiva. Outras alternativas, como a cirurgia ou próteses de avanço mandibular, podem ser opção em situações determinadas. A indicação da opção terapêutica deve ser adotada por médico credenciado.

9 – ESTRUTURAÇÃO DA INTERVENÇÃO SISTEMATIZADA

A suspeita diagnóstica é considerada um processo essencial na intervenção sistematizada uma vez que as manifestações da doença, cuja expressão direta ocorre durante o sono, não são, habitualmente, percebidas pelo doente.

Assim, as entidades a quem competirá a triagem deverão estar habilitadas a suspeitar da presença da doença face a determinadas manifestações – sintomas, sinais e patologia associada.

Partindo do princípio de que a primeira linha de intervenção deverá estar localizada nos Cuidados Primários de Saúde, há necessidade de habilitar os médicos de clínica geral de instrumentos simples (questionários padronizados e validados) para a suspeita de doença.

Os doentes com suspeita de doença deverão ser referenciados a centros habilitados para o diagnóstico quer exclusivamente da Síndrome de Apneia do Sono (segunda linha de intervenção) que a Centros de Medicina do Sono (terceira linha de intervenção).

Os centros de segunda linha de intervenção deverão possuir referenciação direta aos centros de terceira linha de intervenção em caso de dúvida diagnóstica, ausência de resposta ao tratamento ou suspeita de outra patologia do sono associada.

A prescrição terapêutica deve ser objeto dos centros de segunda e terceira linha de intervenção, que deverão assegurar a resposta terapêutica eficaz. Uma vez isso conseguido, os doentes deverão ser acompanhados pelos Cuidados Primários de Saúde para o que há que habilitar os médicos de família no sentido de reconhecer a adesão à terapêutica e sua eficácia, iatrogenia e as situações de referenciação aos centros prescritores.

*Joaquim Moita é pneumologista e somnologista europeu, coordenador do Centro de Medicina do Sono do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e presidente da Associação Portuguesa de Sono.

** Na edição de julho/agosto da SAÚDE ORAL, não perca o nosso tema de capa sobre a medicina dentária do sono. O pneumologista Joaquim Moita é um dos entrevistados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 – Young T et al. The occurrence of sleep disordered breathing among middle aged adults. NEJM 1993; 32:1230-1235.

2 – Hiestad DM, Britz P et al.Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in the US population. Results from the National Sleep Foundation Sleep in America 2005. Chest 2006; 130: 780-86.

3 – Duran, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001.

4 – Lavie P, et all. All-cause mortality in males with sleep apnoea syndrome.Declining mortality rates with age. Eur Respir J 2005; 25: 514-520

5 – Pack AI, Pien GW. How much do crashes related to obstructive sleep apnea cost? Sleep 2004; 27: 369-370

6 – Chobanian A, et all. NHLBI Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure and National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report. JAMA 2003; 289:2560- 2572

7 – Mehra R, Benjamin EJ et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing. The Sleep Heart Health Study. AJRCCM 2006; 173: 910-916.

8 – Olivier M et al. Benefits of obstructive sleep apnoea treatment in coronary artery disease: a long-term follow-up study. Presented in part at European Society of Cardiology Congress, Vienna, Austria, 2003

9 – Yaggi HK et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. NEJM 2005; 353: 2034-2041

10 – Resnick HE et al. Diabetes and Sleep Disturbances .Findings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes Care 2003; 26:702-709.