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Médicos Dentistas

Acompanhar a evolução dos biomateriais exige formação adequada

São a base de todos os tratamentos efetuados em medicina dentária e podem ser agrupados em quatro tipos: polímeros, compósitos, cerâmicos e metálicos. Os biomateriais têm sofrido uma grande evolução ao longo dos anos, com aplicabilidade em várias especialidades da medicina dentária. No entanto, é essencial apostar na formação para poder beneficiar dos melhores materiais e saber aplicar os seus princípios e técnicas. E, o que nos poderá reservar o futuro?

Segundo a literatura científica, o termo biomaterial tem vindo a ser definido de diferentes formas por autores distintos, ao longo dos últimos anos. Pode designar-se como um dispositivo que entra em contacto com sistemas biológicos, com aplicações diagnósticas, terapêuticas ou até mesmo cirúrgicas. A sua composição pode ser de origem sintética ou natural, assim como de materiais naturais quimicamente modificados, apresentando-se na forma de sólido, gel, pasta ou líquido e, capaz de corrigir, reparar ou substituir os tecidos em falta. João Cardoso Ferreira, professor auxiliar convidado na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) e diretor clínico na área da medicina dentária na Clínica Fernando A. Ferreira, em Rio Tinto, diz-nos que “os biomateriais compreendem uma parcela significativa dos produtos utilizados na área de saúde”.

E como tem sido a sua evolução ao longo das últimas décadas? Positiva, garantem os entrevistados desta edição. Fruto do desenvolvimento da investigação científica que tem ocorrido na especialidade, a experiência de ir ao dentista hoje não é comparável com a de há uns anos. “Muitos desses novos materiais permitem abordagens muito menos invasivas para os pacientes, o que lhes diminui o desconforto e o medo associados sempre que estavam nas mãos dos médicos dentistas”, explica João Cardoso Ferreira.

A trabalhar sobretudo na área de dentisteria operatória, destaca “os materiais adesivos, o desenvolvimento e melhoria das resinas compostas, bem como das cerâmicas, que têm permitido restaurações diretas e indiretas e que biomimetizam os tecidos dentários (quer em comportamento ótico, quer em mecânico). E, acima de tudo, permitem manter muito mais estrutura dentária íntegra (que outrora era impossível, porque tínhamos de ser menos conservadores com os preparos dentários) e, com isso, o dente consegue manter a sua resistência biomecânica”. O médico destaca ainda a sua durabilidade, com vantagem de ter elevados padrões de estética, muito próximos da beleza natural.

“Ao nível de técnicas, posso garantir que estamos na vanguarda e em nada devemos aos outros países, mesmo os mais desenvolvidos. Não é por acaso que muitos estrangeiros vêm a Portugal fazer tratamentos dentários” – João Cardoso Ferreira

André Chen, board member da European Society for Ceramic Implantology (ESCI), avança à SAÚDE ORAL que “a aposta nos biomateriais autógenos e a evolução da técnica cirúrgica dos enxertos em bloco, juntamente com a aplicação de derivados plaquetários/sanguíneos, como LPR-F [plasma rico em fibrina e leucócitos] ou APRF [plasma avançado rico em fibrina], são um bom exemplo das novidades nesta área”. Outro exemplo é “a produção em CAD-CAM ou em impressoras 3D de materiais poliméricos ou derivados de hidroxiapatite para a correção de defeitos ósseos, sendo que representa não uma aposta num novo material, mas permite potenciar, através de tecnologia digital, os biomateriais existentes às necessidades individuais de cada defeito tissular”.

Também João Cardoso Ferreira concorda que o workflow digital pode ser utilizado para tratamentos conservadores, “com enceramento prévio e posterior fresagem dos materiais em CAD-CAM e até mesmo na área da endodontia (com guias específicas para abordar canais de difícil acesso com a mínima destruição de tecido dentário)”.

As novidades existem, defende André Chen, “mas a preços exorbitantes e, muitas vezes, desajustados da realidade portuguesa”

Na prostodontia, André Chen considera que “a introdução de polímeros de alta densidade [HDP, na sigla inglesa] e materiais à base de carbono para a produção de próteses fixas parecem ser uma via promissora”. E acrescenta: “A tentativa de melhorar as características dos materiais cerâmicos de reabilitação com a injeção de agentes dopantes, como o cério (óxido de cério) e o magnésio, e a própria maneira de os fabricar (injeção versus fresagem) também são um centro importante de investigação na área dos biomateriais.”

Benefícios na prática clínica

Quando começámos a contactar os médicos para a realização deste artigo, a resposta foi unânime: o tema dos biomateriais é muito vasto e pode abranger todas as especialidades da medicina dentária. Muitas beneficiam destes materiais, desde logo, a cirurgia, a periodontologia, a dentisteria operatória adesiva e a endodontia. Para André Chen, a implantologia foi a especialidade que mais saiu beneficiada, quer na sua vertente cirúrgica, quer na vertente prostodôntica. “A introdução de tecnologia associada aos biomateriais permitiu o uso de materiais cerâmicos para implantes e próteses, materiais de impressão 3D para confeção de modelos e guias cirúrgicas. Mas não só. Por exemplo, na cirurgia oral, as técnicas de regeneração óssea sofreram uma grande transformação, com especialistas a poderem praticamente criar as ‘peças’ individualizadas a cada defeito de tecidos a partir de prototipagem e impressão 3D.” Por outro lado, a engenharia tissular foi a que mais se desenvolveu, na sua opinião, assim como “a medicina regenerativa, uma vez que a impressão de tecidos biológicos e mesmo órgãos permitiu um avanço considerável nesta área”.

Se nos referirmos a doenças propriamente ditas, as que mais retiram benefícios dos biomateriais são, na opinião de Raquel Zita Gomes, doutorada em Medicina Dentária, a regeneração de defeitos ósseos resultantes de patologia oral / carcinomas, de macrotrauma e de defeitos resultantes de problema periodontal e peri-implantar.

Os biomateriais podem ser fantásticos, mas se a seleção e a técnica cirúrgica não forem feitas de forma correta, a regeneração não vai funcionar. É como ter um Ferrari e não ter carta de condução”Raquel Zita Gomes

A evolução não tem parado de acontecer ao longo dos anos e o nosso País está bem apetrechado em termos de oferta de mercado no que diz respeito a xenoenxertos, materiais sintéticos e algumas opções autólogas (nomeadamente, plasma), sublinha a também professora externa convidada no Curso de Mestrado e Especialização em Reabilitação Oral, na CESPU. “O kit de preparação de dentina autóloga (dentin grinder) ainda está pouco divulgado cá. Em Portugal, com exceção do ambiente académico da Universidade de Coimbra, também não temos acesso ao osso de banco, dado que esta opção não é permitida, ao contrário da maior parte de países europeus”, afirma. No futuro, a médica gostaria de ver “as BMP [em português, proteínas morfogenéticas ósseas, que promovem a cicatrização do osso], assim como as terapêuticas com stem cells [células estaminais] do cordão umbilical, mais difundidas e mais acessíveis em termos técnicos e monetários na medicina dentária”.

O problema não está na ausência de disponibilidade de biomateriais em Portugal. As novidades existem, “mas a preços exorbitantes e, muitas vezes, desajustados da realidade portuguesa”, critica André Chen. A realidade impede assim a utilização diária destes biomateriais. “O grande desafio da implantologia cerâmica, ao contrário, por exemplo, dos polímeros de alta densidade ou dos materiais substitutos ósseos, é que a sua afirmação depende da aceitação plena e não parcial por parte dos clínicos, o que, em relação especificamente à cerâmica, é muitas vezes difícil devido à ‘sombra’ das complicações, sempre presente”, defende. A investigação deve então ser mais “célere e vasta”, afiança, considerando, no entanto, que existem centros de referência universitários que estão a realizar excelentes projetos de investigação nesse campo.

João Cardoso Ferreira não considera que Portugal tenha de evoluir em algum aspeto quando comparado com outros países europeus. “Felizmente, temos dos melhores médicos dentistas que existem no mundo. A nível de técnicas, posso garantir que estamos na vanguarda e em nada devemos aos outros países, mesmo os mais desenvolvidos. Não é por acaso que muitos estrangeiros vêm a Portugal fazer tratamentos dentários”, salienta.

Salomão Rocha, docente de Prótese Fixa no mestrado integrado de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) e sócio-gerente da Orisclinic – Centro Integrado de Medicina Dentária de Coimbra, tem acompanhado de perto a evolução dos biomateriais nas áreas de reabilitação protética, na implantologia e na regeneração óssea. “Na parte da reabilitação protética, destaco a impressão 3D, que irá revolucionar ainda mais esta área. Na parte cirúrgica e, em particular, na regeneração óssea guiada, destaco a utilização de scaffolds (estruturas de suporte) individualizados de acordo com o defeito a regenerar.” A sua evolução tem sido no sentido de “mimetizar ou ‘clonar’ o tecido orgânico que vai ser substituído e da forma menos invasiva possível”, assinala.

“A evolução dos biomateriais nos últimos anos foi tremenda e veio facilitar imenso a resolução de muitos problemas na medicina dentária, nomeadamente na regeneração óssea / periodontal nas áreas das periodontologia, cirurgia oral e cirurgia maxilofacial”, refere Raquel Zita Gomes. Na sua prática clínica, apesar da variabilidade dos casos que acompanha, privilegia os materiais autólogos (osso, dentina e plasma). Em relação aos xenoenxertos, prefere “os de origem porcina (pela maior proximidade genética com os humanos e menor risco de transmissão de priões) e com incorporação parcial de colagénio” e gosta particularmente “da aplicação em seringa com consistência tipo ‘putty’, por a manipulação ser mais prática”. A médica dentista também não deixa de fora os materiais sintéticos: “Os materiais sintéticos funcionam bem em cavidades protegidas por paredes ou cavidades com potencial osteogénico, como por exemplo, a elevação de seio maxilar.”

“A utilização de células estaminais irá revolucionar a medicina dentária. A engenharia informática associada à bioengenharia dá-nos uma infinidade de perspetivas excitantes para a especialidade e, podem, no plano ideal, conduzir a novas técnicas não invasivas para a formação dos diferentes tecidos dentários e de suporte” – Salomão Rocha

André Chen avalia positivamente o crescimento evolutivo e muito rápido dos biomateriais, sobretudo nos últimos cinco anos, com o advento da medicina dentária digital, mas também tem uma avaliação crítica. “Apesar de existirem soluções que aparecem no mercado a uma velocidade incrível, ao mesmo tempo, a evidência científica não consegue acompanhar e, para muitos procedimentos, não temos certeza suficiente para afirmar que funcionam bem.” Apologista de que a ética e o conhecimento assente na evidência devem contrariar o apelo do marketing, considera que pode ser difícil resistir à tentação, mas que é preciso compreender os riscos de cada aplicação e tratamento. “O uso de um polímero que parte numa prótese fixa sobre implantes tem consequências muito diferentes de uma hidroxiapatite  nova que infeta num seio maxilar. São ambos maus, mas o segundo acarreta, provavelmente, uma consequência mais grave para o paciente.”

A importância da formação

Não basta ter bons materiais e aproveitar o que a evolução da ciência e da investigação nos trazem. Por outro lado, como relembra João Cardoso Ferreira, não existe “o material perfeito e que seja uma panaceia para todos os males, mas existem biomateriais com um comportamento muito bom, não só a curto, como a longo prazo”.

Os maiores desafios surgem, a seu ver, com a utilização de biomateriais que tenham um ótimo comportamento quando aplicados no organismo humano (seja em dentes, osso ou noutras partes) e cuja técnica de aplicação seja rápida, simples, indolor e conservadora para o paciente. E, claro está, para que tudo isto seja uma realidade, é preciso acompanhar a evolução dos biomateriais e fazer formação com alguma frequência para dominar os seus princípios e técnicas.

É preciso cuidado e conhecimento, reforça André Chen. “A introdução de biomateriais novos na prática clínica deve ser feita com seriedade e passo a passo. Não se pode generalizar quando se ainda não se conhecem todas as complicações.” No que respeita ao estudo universitário, considera que devem cumprir-se todas as etapas de evidência, “começando por estudos animais para estabelecer eficácia e, a partir daí, caminhar até termos ensaios clínicos que nos mostrem a segurança de um novo biomaterial”.

A formação é primordial, defende Raquel Zita Gomes, que colabora em alguns cursos ao nível do ensino pós-graduado universitário, mas também no âmbito privado. “Os biomateriais podem ser fantásticos, mas se a seleção e a técnica cirúrgica não forem feitas de forma correta, a regeneração não vai funcionar. É como ter um Ferrari e não ter carta de condução”, afirma. A médica revela ainda à SAÚDE ORAL que irá trazer, ainda este ano, para Portugal, uma parceria com a Academia IFZI, da Alemanha. Considera que “nenhum material é bom ou mau, mas que o médico dentista deve ter um conhecimento pormenorizado dos vários tipos de biomateriais existentes, as suas indicações e protocolos de utilização” e que só assim se conseguem ter resultados previsíveis.

É inconcebível experimentar técnicas ou materiais novos sem ter uma formação adequada, defende João Cardoso Ferreira. “Depois de dominar os conceitos e as técnicas, aí sim, os médicos dentistas vão estar aptos a tirar partido de um melhor desempenho por parte dos biomateriais. Respeitar a sua técnica de aplicação (que muitas vezes foi desenvolvida em função da sua composição) é o mesmo que dizer que obteremos os melhores resultados possíveis, pois esses biomateriais foram testados e desenvolvidos para ter o melhor desempenho, desde que sejam respeitados os passos para a sua aplicação de forma rigorosa”, acrescenta.

Se pudesse deixar um conselho aos colegas, seria que pesquisassem, lessem e aprendessem a fazer formação. “Não se acomodem e tentem sempre aprender mais, pois só assim nos podemos realizar profissionalmente. É importante estimular o espírito crítico e a dúvida para que possam procurar e encontrar as respostas.” No final, os médicos dentistas estarão sempre a par das novidades para aplicar os tratamentos mais inovadores. “Os nossos pacientes, naturalmente, agradecem”, remata.

Portugal está “bem servido” no que respeita à oferta formativa da área, defende Salomão Rocha, mas, mais importante do que os cursos de formação “é haver evidência científica que fundamente a utilização dos biomateriais mais recentes”. Quando a evidência científica está disponível, “a formação específica para a utilização e aplicação de determinado biomaterial é essencial e fundamental”.

A criação da Academia Europeia de Implantologia Cerâmica, pertencente à sociedade internacional da qual André Chen faz parte, a ESCI, terá centros especializados para a formação de médicos dentistas na utilização desta tecnologia. “Falando de biomateriais, o uso de cerâmica nas mais diversas aplicações dentarias é hoje uma realidade estabelecida, no entanto, em áreas como os implantes, é necessário um treino específico para se desenvolver a técnica”, refere o médico dentista. Com a chancela da ESCI, todo o conhecimento tem por base uma evidência científica muito vincada com uma direção focada para o uso de implantes cerâmicos, não só para a vertente holística (tradicionalmente a esfera de ação desta terapia), mas, sim, para uma implantologia global de uso diário para todo o tipo de pacientes, explica.

Em Portugal, o training center irá ser inaugurado no próximo mês de outubro, em Lisboa, com a particularidade de ter o apoio dos parceiros empresariais oficiais da ESCI (Straumann, Zibone, TAV Dental, Nobel Biocare, Z-Systems, Camlog, Zeramex, Metoxit, CeramTec). Assim, os formandos poderão ter acesso “à melhor formação avançada e conceituada existente na Europa, assim como ao aporte educacional das companhias comerciais de implantes cerâmicos”, garante André Chen.

À data de fecho desta edição, realizava-se a fase final da criação de conteúdos da ESCI. Portugal terá no seu esquema de educação uma escala de educação com a vertente básica teórica e prática hands-on, uma vertente avançada e uma vertente expert, com a realização de cirurgias e participação in vivo na colocação de implantes cerâmicos. Os formandos serão incluídos numa rede na qual, além do aporte científico direto fornecido pela página web (www.esci-online.com), também são incluídos numa rede social interna, com acesso a clínicos e investigadores mundiais capazes de responder, no momento, às mais diversas perguntas. “Os participantes irão ter a oportunidade de aceder a conteúdos ímpares na área da reabilitação com materiais cerâmicos”, garante o board member da ESCI. Terão ainda acesso a uma rede de implantologia premium, como a Dental Campus, que permite ainda mais explorar a tecnologia da implantologia cerâmica e a secção de casos clínicos e fóruns de vários experts mundiais desta área.

“A evolução da implantologia cerâmica é estimada com um crescimento anual de 10% ao ano nos próximos cinco anos e é uma terapia que não vai substituir a implantologia de titânio, mas terá certamente um nicho de mercado com um crescimento marcado. Os clínicos terão pacientes a questionar sobre esta terapia e a mais-valia que têm ao fazer uma formação na ESCI é a idoneidade e o prestígio, estando acima de qualquer marca comercial”, garante André Chen.

O que antecipar para o futuro?

João Cardoso Ferreira gostaria de ver, como evolução à escala global, uma maior aplicabilidade de muitas linhas de estudos científicos in vitro que tem acompanhado com bastante interesse e relevo científico. “Bem sei que, muitas vezes, são protocolos ainda complexos e morosos, mas seguramente, se os conseguíssemos simplificar para aplicar in vivo, teríamos enormes vantagens.” Para dar exemplos concretos, o docente gostaria de ver aplicada na prática clínica a remineralização biomimética na adesão resina-dentina, uma técnica “que incorpora análogos biomiméticos para o sequestro de nanopercurssores de fosfato de cálcio amorfo a partir de meio remineralizante, guiando a deposição de cristais de apatite nos compartimentos interfibrilares de camadas híbridas com infiltração incompleta de resina nos sistemas adesivos”.

Gostaria de ver ainda “a utilização clínica de nanopartículas, a saturação da matriz dentinária em etanol (adesão em etanol) e, ainda, a utilização de extrato de semente de uva como agente de ligação cruzada (cross-linked) do colagénio”. Tudo isto, para melhorar o desempenho da adesão ao longo do tempo, principalmente na dentina, que como tem um componente orgânico, é sempre mais problemática e sujeita à degradação (por aumento da nanoinfiltração), adianta.

André Chen considera crucial existir uma correta simbiose entre a evolução dos biomateriais e a capacidade de entender se são ou não seguros. “Não ter este acompanhamento pode levar a uma experimentação humana destes dispositivos. Este tipo de ciência pode eventualmente ser perigoso para a saúde do nosso doente.”

A inovação que Salomão Rocha gostaria de usufruir num futuro próximo seria a realidade aumentada aplicada à cirurgia implantar e à reabilitação oral protética. Por outro lado, destaca que os protótipos vieram reduzir ou eliminar a necessidade de ajustes na reabilitação final aquando da colocação. “No entanto, a forma mais fiel de reproduzir o protótipo que foi ensaiado em boca será uma restauração monolítica obtida por subtração e maquilhada. Ainda assim, as propriedades óticas de uma cerâmica estratificada continuam a ser superiores à maquilhagem das estruturas monolíticas. Considero, portanto, que a impressão cerâmica 3D ou a estratificação guiada por computador poderão vir a colmatar esta lacuna.”

Na opinião de Raquel Zita Gomes, o futuro passará pela “incorporação de materiais autólogos com células pluripotentes (stem cells) e proteínas de estimulação óssea (BMP) de forma corrente na prática de regeneração óssea médico dentária”. Opinião semelhante tem Salomão Rocha, que acredita que a utilização de células estaminais irá “revolucionar” a medicina dentária. “A engenharia informática associada à bioengenharia dá-nos uma infinidade de perspetivas excitantes para a especialidade e, podem, no plano ideal, conduzir a novas técnicas não invasivas para a formação dos diferentes tecidos dentários e de suporte.”

Perguntas&Respostas

Osso de choco poderá vir a ser um biomaterial presente na prática clínica

Carlos Miguel Veiga é autor do estudo e ensaios laboratoriais Osso de choco como biomaterial na Medicina Dentária – Monografia de Investigação Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade do Porto e partilha as principais conclusões e potencialidades desta investigação com a SAÚDE ORAL.

Quais as principais conclusões da sua dissertação sobre o osso de choco como um biomaterial utilizado em medicina dentária?

Com esta investigação, constatámos que o osso de choco se revela como um material com enorme potencial no campo da reconstrução óssea e preservação alveolar após uma extração dentária. Além da grande versatilidade ao nível de apresentação (podemos reduzir o material a grãos de vários tamanhos ou maquiná-lo de forma a assumir qualquer formato pretendido), é osteoindutivo, osteocondutivo, bioativo e a sua solubilidade pode ser regulada durante o processamento hidrotermal – tudo isto, num material de origem biológica, disponível em praticamente todo o mundo e com um baixíssimo custo de obtenção e processamento.

Eventuais dúvidas relativamente à presença de metais pesados (dada a origem marinha do material) foram dissipadas com deteção e quantificação dos mesmos, tendo-se concluído que não se encontram presentes em quantidades consideradas perigosas. Constatou-se também que o processamento hidrotermal se revelou vantajoso ao diminuir a concentração destes metais no material.

Pode, muito facilmente, ser um material presente na prática clínica dentro de alguns anos, após mais alguns estudos de caracterização e melhoria.

 Recorda-se das motivações que o levaram a escolher este tema?

Sempre nutri particular gosto pela cirurgia no contexto da reabilitação oral, pelo que, os materiais aplicados neste campo assumem enorme importância. Achei extremamente curiosa a utilização de hidroxiapatite com origem em corais como biomaterial, mas, por outro lado, apercebi-me do perigo que poderia representar para a conservação marinha. Após ler sobre o tema, “tropecei” no osso de choco como material. Sem reservas no que toca à conservação marinha — o osso do choco é muitas vezes descartado como subproduto da pesca do choco — aprofundei a minha pesquisa e fiquei muito satisfeito ao descobrir o trabalho do professor José Ferreira, pioneiro no estudo deste material em Portugal, na Universidade de Aveiro. Entrei em contacto com ele e levámos a cabo este ensaio experimental.

Como tem sido o seu percurso profissional desde a apresentação da sua dissertação? Os biomateriais fazem parte da sua prática clínica?

Após a dissertação e consequente conclusão do mestrado integrado, trabalhei três anos em Portugal. Há um ano, decidi sair da zona de conforto e assumi prática clínica também em França, pelo que agora me divido entre os dois países.

Relativamente à presença dos biomateriais, além da sua natural presença na minha prática generalista, tenho também a sorte de participar em cirurgias em que estes são aplicados – xenoenxertos, osso autólogo, membranas de colagénio e titânio. Tenho como objetivo enveredar no campo da reabilitação oral, no qual poderei ter este tipo de biomateriais mais presentes no meu dia a dia.

 Na sua opinião, o que poderá ser o futuro ao nível dos biomateriais e com que potencialidades?

Penso que o futuro será sobretudo determinado por uma medicina dentária minimamente invasiva e biomimética. Assim, todos os materiais que permitam satisfazer as necessidades estéticas dos pacientes enquanto conservam o máximo de estrutura dentária possível serão aqueles que, na minha opinião, vão ser alvo de um maior desenvolvimento — por exemplo, os sistemas adesivos, as cerâmicas, as ligas Ni-Ti termicamente processadas e, claro, os materiais regenerativos e reconstrutivos (como é o caso do osso de choco) que possam ser usados em cirurgia reconstrutiva e que possam atuar não só como scaffolds, mas também como agentes libertadores de fármacos / fatores que promotores da osteorremodelação.

De realçar também a importância da integração de todos estes materiais com o digital workflow cada vez mais presente na prática clínica de todos nós, com vantagens no que toca à rapidez e simplicidade, quer para o clínico, como também para o paciente.

*Artigo publicado originalmente na edição de setembro-outubro de 2020 da SAÚDE ORAL.

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