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Saúde Oral

“A medicina dentária tem ganho um lugar ao sol no mundo do sono”

Desenvolveu a primeira consulta de Medicina Oral do Sono em Portugal, tendo ajudado a posicionar esta área num lugar de relevo no nosso País. Miguel Meira e Cruz médico dentista e especialista do sono − fala-nos sobre os meandros destas consultas e do papel do médico dentista nas patologias do sono.

Detém especialidade Europeia e Internacional em Medicina do Sono e continua a exercer prática clínica em dentária. Fale-me sobre o seu percurso. O que a levou a especializar-se na área das ciências do sono?

 

Foi, confesso, fruto do acaso. Um acaso que se tornou uma paixão quando, no contexto da especialização em neurociências, munido pela vontade de integrar a clínica e a ciência neurológica, decidi abraçar o Mestrado em Medicina do Sono. Na busca de um tema para a tese, foi-me proposto pela Prof. Teresa Paiva, que incidisse no bruxismo. Porém, o interesse crescente na modalidade terapêutica dirigida à apneia do sono que, tão inovadora quanto controversa, fazia uso de aparelhos intraorais, levou-me ao mundo que gosto de conceber como a “Medicina Interna da Noite”. Nunca mais parei de estudar esse universo. Em 2016 fiz o exame europeu de Especialista em Medicina do Sono (pela European Sleep Research Society) e no início deste ano fiz o exame que me atribuiu o título de especialista internacional em doenças do sono (pela World Sleep Society). No intermeio, fui desenvolvendo expertise científica por via da investigação e desenvolvimento de um elevado número de projetos, uns liderados por mim, outros em que participei como colaborador. Neste percurso tive a oportunidade única e extraordinária de conhecer cientistas e clínicos… colegas que idolatrei lá atrás e que se tornaram amigos que hoje estimo por motivos que transcendem em muito as leis da ciência. Com eles fui construindo conhecimento e atribuindo cada vez mais valor ao sono no mundo. Sinto-me recompensado com isso e sinto que os alunos e, sobretudo, os pacientes também.

Confidenciou que desenvolveu a primeira consulta de Medicina Oral do Sono no País, no Centro de Eletroenceflografia e Neurofisiologia Clínica. O que o levou a criar especificamente esta consulta? Deparou-se com esta necessidade na medicina em Portugal?

 

Foi efetivamente a descoberta de um campo pouco explorado e minado pela controvérsia que me seduziu para a especialização em técnicas que integram os domínios clínicos da odontoestomatologia e de diversas outras especialidades médicas como a neurologia, pneumologia, psiquiatria, cardiologia, pediatria… e outras. Efetivamente desde os estudos epidemiológicos clássicos de Terry Young sabemos a importância que a apneia obstrutiva do sono tem na sociedade. E se Charles Dickens imprimiu na história literária a relevância clínica de respirar mal durante a noite, os investigadores e clínicos que o sucederam nos anos, deixaram claro que a sonolência do famoso Joe (personagem de Dickens, que alegadamente tinha apneia do sono) não só poderia advir de outros fatores, mas era efetivamente um problema grave. Afinal de contas, se alguém adormece ao som de uma guerra ativa, algo de muito grave se passa com certeza. E assim se confirma que a falta de sono tem, como consequência frequente, um aumento da sonolência e incapacidade de se manter vígil. São duas coisas distintas, por vezes, que se confundem, mas que fazem a história de doenças tão diferentes quanto a apneia do sono e a narcolepsia, por exemplo, situações em que a sonolência diurna é valorizada e partilhada. Entenda-se que a sonolência mata, quer por acidentes de viação, descontrolos aéreos, quedas acidentais em idosos e por várias outras razões que direta ou indiretamente interferem com a capacidade de manter a atenção num mundo dinâmico e acelerado. E por aqui se vê a relevância de integrar, de saber mais do que colocar aparelhos, e de aprender a interpretar sinais e sintomas de uma forma em relação à qual, a medicina dentária se foi alheando. A criação desta consulta, num centro diferenciado e acreditado pela conjugação de uma visão académica e clínica possibilitariam tratar e descobrir. E isso era uma grande motivação num jovem que iniciava então a vida profissional. O facto de estarmos cientes do subdiagnóstico de certas patologias inerentes ao estado de dormir, e da sua relação com o aumento das doenças cardiovasculares, por exemplo, e da taxa de mortalidade, foi um empurrão para propor que os dentistas também se juntassem ao sono. A evidência de que os aparelhos orais podiam ajudar na apneia e no bruxismo do sono e de que a mais impactante condição clínica noturna tinha por base um terreno comum a quem tratava da boca e dos dentes, permitiu, apesar de algumas resistências, reunir condições para o início da “Dental Sleep Medicine” portuguesa. Não gosto da designação. Nunca gostei. Acredito que reduz o significado que tem o impacto da atividade do médico dentista na medicina do sono. Ainda hoje, apesar dos avanços, quando se fala em medicina dentária e sono, fica-se com a impressão geral de que o tema se esgota na apneia do sono… com algum esforço, abrangendo também a atividade motora a que chamamos de bruxismo. Não é assim. O terreno é infinito. A conceção de fronteiras no funcionamento orgânico é ridícula e, por isso, o dentista não deve esgotar o seu foco no dente. Ou, pelo menos, eu considero que não deve ser obrigado a fazê-lo. Acho que a sociedade, mais cedo ou mais tarde, agradecerá essa atitude.

“Após 20 anos de luta, acho que ainda são poucos os que atendem a esta visão, que é trabalhosa de implementar e não se repercute em ganhos financeiros imediatos. Apesar disto, é inegável que a medicina dentária tem ganho um lugar ao sol no mundo do sono”

 

A consulta do sono é, por definição, multidisciplinar, na medida em que envolve a avaliação de vários sistemas e órgãos, e exige o conhecimento da interação destes, em condições diversas, em saúde, e na doença. Quem procura ajuda para dormir, pode ter inúmeras causas para o seu desconforto, ainda que as insónias e as apneias obstrutivas do sono se mantenham como causas predominantes. Apesar da complexidade que, na minha opinião, exige um olhar transdisciplinar, o sono é sistematicamente sectorizado quando o condicionamos ao escopo de uma especialidade, diminuindo-lhe a amplitude do foco. No contexto da medicina dentária, ou da dental sleep medicine, esta setorização reflete-se habitualmente nas fronteiras que encarceram as técnicas prostodonticas e ortodônticas. Mais recentemente, a inclusão de alguns contextos de dor orofacial, ampliaram o território que, ainda assim, se mantém, embora fértil, barrado. Estes aspetos contribuíram também para a consulta pioneira que desenvolvi no serviço hospitalar de Estomatologia e Medicina Dentária do Hospital de São João, no Porto. A convite do Dr. João Correia Pinto, e em conjunto com o serviço de pneumologia do mesmo hospital, conseguimos tratar um número elevado de pacientes com queixas de sono associadas a disfunção ou anomalias do “sistema estomatognático” e cujas queixas cruzavam distintos domínios do foro físico e psicoemocional. Durante os primeiros seis meses de atividade, em 2008 observámos e seguimos mais de duas centenas de pacientes. Em 2010, o Prof. Francisco Salvado, diretor do Serviço de Estomatologia no Hospital de Santa Maria, desafiou-me a criar uma consulta, também neste hospital central. Estes foram sem dúvida os pontos altos do sono na odontoestomatologia portuguesa e que são hoje perpetuados pelos colegas que, desde há sensivelmente uma década, iniciaram a formação e dedicação a esta causa que nos atinge em cerca de 1/3 do tempo que vivemos.

Em que atua uma consulta do sono e a quem se dirige?

 

É incrível a quantidade de coisas importantes que fazemos enquanto dormimos. E é, por isso, também incrível a quantidade de coisas em relação às quais nos privamos quando o sono é perturbado ou insuficiente. Mas o sono está integrado num sistema funcional que é organizado temporalmente pelos relógios biológicos e ocorre de forma cíclica (circadiana, ou em cada cerca de 24h, no Homem) a par com a vigília. Neste contexto, numa consulta de sono, que incide sobre as causas e mecanismos de disfunções do relógio biológico, e do ciclo vigília-sono, tanto pode aparecer um paciente sonolento, como alguém com uma hiperexcitabilidade comportamental, sobretudo noturna que eventualmente se manifestará sob a forma de hipervigília. Por outro lado, é comum que pacientes com disfunções do tempo interno (condicionado pelo desacerto dos relógios biológicos), se apresentem com alterações nos horários de sono (que pode surgir na forma de um atraso, de um adiantamento ou de irregularidades diversas).

Entre as causas frequentes de um sono inadequado estão os distúrbios respiratórios, como as apneias do sono (obstrutiva e central) e as hipoventilações noturnas, insónias e alterações motoras durante o sono, de que são exemplo alguns movimentos periódicos, as pernas inquietas e o bruxismo do sono. Mas existem alterações que, não sendo tão frequentes como estas que enunciei, são menos raras do que se pensa, principalmente numa consulta de referência em que nos chegam pacientes indicados. O caso das hipersónias, como a narcolepsia ou as parassónias são exemplo disso. É interessante que praticamente todas podem coexistir com a apneia do sono e manifestar-se por sintomas semelhantes. Este é um aspeto crítico no contexto do diagnóstico diferencial.

Como concilia a sua prática clínica dentária com a área do sono?

Sou apaixonado pelo sono e pela cirurgia. São as áreas a que mais me dedico. Sócrates apregoava não ter nação e ser um cidadão do mundo. Vejo o sono da mesma forma. Como dizia o meu amigo Eduardo Estivill, prestigiado pediatra especialista em medicina do sono, deve tratar do sono quem saiba do sono. Nesta perspetiva, não vejo divisões como sugere na questão que me coloca. O sono está na dentária, como está na neurologia, na pneumologia ou noutra especialidade médica. Todos vemos doentes. Não é assim? Um otorrino que não conheça os meandros do sono, não fará nota da relação de um desvio do septo ou de uma amigdalite recorrente com uma apneia do sono ou mesmo com uma insónia. E se o paciente, doente, não se queixar entrará em muitos casos para a conta dos subdiagnósticos, na melhor das hipóteses. Um dia poderá entrar numa equação mais pesada: a dos óbitos. Com a medicina dentária sucede o mesmo. Além da avaliação global do paciente, que é de boa prática insistir num encontro inaugural, existem aspetos que nos saltam à vista e que nos permitem antecipar um diagnóstico ou referenciar pela suspeita. Por outro lado, características valorizadas em circunstâncias de terapêutica ortodôntica, prostodontica, de dor, etc, são frequentemente importantes no paciente com queixas específicas ou diagnósticos concretos (por exemplo, características craniofaciais e tecidos moles na apneia do sono).

“Dormimos menos e pior. E por isso, porque muitas vezes o fazemos sem verdadeira perceção dos riscos, é útil que exista quem os conheça e quem com eles saiba e possa lidar. E aqui saliento a importância de todos os médicos (incluindo os dentistas), sobretudo os cuidadores primários, no ato de prevenir, de suspeitar, de referenciar, de diagnosticar, e de tratar”

De que forma encaram os portugueses os hábitos do sono?

Os números são alarmantes. Mas não só para os portugueses, senão para os humanos em geral. É certo que existem particularidades relacionadas com hábitos, crenças, fruto da cultura e do desenvolvimento diferencial. Mas o Homem, com as suas capacidades, cria e destrói, como é sabido. Uma das destruições mais notórias relaciona-se com o sono. Sabemos que, há cerca de um século, a nossa espécie dormia em média uma hora e meia a duas horas a mais do que dorme hoje. E se parte da culpa é atribuída a Edisson, pela invenção da luz elétrica, é sabido que em muitas populações que ainda hoje não dispõem de tal provento, o sono também foi diminuído na história. Isto relaciona-se com oportunidades, é certo, mas com inúmeros problemas também. Os genes determinam a existência de relógios que regulam as horas ótimas para dormir e para estar despertos. Alguns deles regulam também o tempo mínimo de sono que cada um de nós deve ter para permanecer feliz e com saúde. As tecnologias, os imperativos sociais, a necessidade de produção e o sucesso profissional são alguns dos elementos contra. Por isto, dormimos menos e pior. E por isso também, porque muitas vezes o fazemos sem verdadeira perceção dos riscos, é útil que exista quem os conheça e quem com eles saiba e possa lidar. E aqui saliento a importância de todos os médicos (incluindo os dentistas), sobretudo os cuidadores primários, no ato de prevenir, de suspeitar, de referenciar, de diagnosticar, e de tratar.

Considera que assunto da saúde mental veio despertar ainda maior interesse e preocupação com o sono em Portugal?

Não tenho dúvidas disso. Mas a verdade é que o sono tem requerido mais atenção por parte de todos independente do espetro patológico ou de saúde a que pertençam. A opinião pública, a mediatização, as descobertas científicas e até a recente pandemia tem deixado isto claro. A importância que o sono adequado, em duração e qualidade, tem para a saúde física e mental passa pela intersecção com o sistema imunoinflamatório (recordemos o quanto afligimos o sono quando estamos doentes), pelo sistema cardiovascular (na relação direta ou indireta, por exemplo entre a depressão, sono e risco cardiometabolico), pela hiperatividade ou pelos distúrbios emocionais tão prevalentes.

“Entre as causas frequentes de um sono inadequado estão os distúrbios respiratórios, como as apneias do sono (obstrutiva e central) e as hipoventilações noturnas, insónias e alterações motoras durante o sono, de que são exemplo alguns movimentos periódicos, as pernas inquietas e o bruxismo do sono”

Quais são os distúrbios mais comuns do sono dos portugueses?

São aqueles que afetam a maior parte do globo: insónias e apneia obstrutiva do sono. As causas destas doenças podem variar em função da área geográfica, normalmente por mediação de diferentes fatores como os culturais, nutricionais, relacionados com hábitos de atividade física e, claro, genéticos. Nos últimos anos, tem sido dada maior atenção a comorbidades e á multiplicação de riscos. A comorbidade entre as duas mais prevalentes doenças do sono (insónia e apneia do sono) designa-se de COMISA e a nossa equipa, em particular, tem sido muito ativa na investigação dos seus mecanismos. Além de confirmarmos a alta prevalência em adultos e em crianças, verificámos também recentemente, que a sua influência sobre fenótipos e sobre risco de doenças várias e mortalidade, é significativa.

Atualmente assume alguns cargos de renome na área − diretor da Unidade de Sono do Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, na Faculdade de Medicina, assim como vice-presidente da Sociedade Iberoamericana de Medicina Oral no Sono −, tendo publicado também quase uma centena de artigos. Sente-se o pioneiro na área do sono em Portugal, despertando interesse por parte de outros colegas em abraçar esta área?

Sabe que a minha perceção é a de que grande parte dos cargos nestas áreas de direção e coordenação são tidos por “coincidências felizes” ou por amizades diversas que muitas vezes ferem a legitimidade do mérito. Eu tenho a felicidade de me assumir imune a essas vertentes. E, com isto, agradeço muito o reconhecimento e consideração do Prof. Fausto Pinto, ex diretor da Faculdade de Medicina de Lisboa, que me convidou para dirigir a Unidade de Sono do CCUL. À Professora, e hoje, grande amiga, Isabel Rocha, coordenadora do Laboratório de Função Autonómica Cardiovascular, com quem desenvolvi vários projetos e artigos e com quem aprendo e discuto sobre aspetos da regulação noturna (e dependentes do sono) da função cardiovascular, devo também muito do que sou. Não sou pioneiro na área do sono em Portugal. Existem diversos nomes que registaram o sono no País antes de eu chegar. Mas espero que concordem (perdoem-me a imodéstia) com o facto de que tenho ajudado muito a valorizar o sono nacional e internacional. E isso deixa-me satisfeito, confesso.

É também diretor do Centro Europeu do Sono (CES), onde exerce a sua prática clínica. Em que consiste o CES?

O CES é um projeto pelo qual nutro grande carinho e que surgiu de uma ideia que, em 2017, nasceu, para suprir esta lacuna de que fui falando. A falta de um conceito transdisciplinar mais do que multidisciplinar. Quero dizer com isto que, no CES, todos entendem de sono e todos se especializaram numa determinada área afim ao sono. Com este requisito temos a certeza, não só de uma linguagem comum, mas também de uma ligação que é inequivocamente mais bem-sucedida a favor do diagnóstico e tratamento assertivos. Em parceria com a Clínica São João de Deus, em Lisboa e com a Clínica Pediátrica de Setúbal, a sul do Tejo, temos desenvolvido um foco diferenciado em adultos e em crianças e nas condições que lhes afetam o sono, nas diferentes dimensões da saúde e da doença. Temos sido bem-sucedidos, quer na clínica, quer na formação e educação em sono dirigido a colegas, a estudantes e à população em geral. E temos colaborado com diversas instituições de renome, como as Universidades de Tufts e de Stanford, nos Estados Unidos, a Universidade São Leopoldo Mandic e a Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, no Brasil, entre outras. A transposição de fronteiras, e o resultado prático disto, sob a forma de ciência e do desenvolvimento de protocolos é, penso eu, uma prova de que as coisas têm sido bem feitas.

Lançou o livro “O relógio avariado”, destinado a alertar e a educar jovens, cuidadores e formadores sobre a importância de cumprir as regras de um relógio biológico e no final do ano passado assinou o primeiro “tratado em Medicina Oral no Sono”. O que ainda pode ser feito no sentido da sensibilização para a importância do sono?

Os comportamentos são coisas difíceis de mudar. Os hábitos também. Grande parte dos problemas que influenciam negativamente o sono advêm de dificuldades nestas duas dimensões. Mesmo em patologias com um importante caracter estrutural, como sucede com a apneia do sono, é de fundamental importância relevar estes aspetos. E este é um dos motivos pelo qual, defendo, a Dental Sleep Medicine deve não ser tão “Dental”. É que a frequência com que nos deparamos com um paciente que tem apneia, mas que não consegue dormir (ao contrário do “clássico” apneico hipersonolento), é considerável. Da mesma forma, a dificuldade em lidar com quadros de dor orofacial crónica que interagem com dificuldades no sono é grande. Adicionalmente, perfis de catastrofização, emocionalidades instáveis, quadros depressivos, etc, encontram-se com uma hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca ou uma cirrose hepática, naquele doente, com queixa de sono, que se senta na cadeira do dentista sem falar disso, porque acha que não é ali o lugar para se queixar. Isto deve mudar. E deve mudar depressa.

Denota este interesse por parte dos seus colegas médicos dentistas? 

Infelizmente, entendo que não existe estímulo suficiente. Após 20 anos de luta, acho que ainda são poucos os que atendem a esta visão, que é trabalhosa de implementar e não se repercute em ganhos financeiros imediatos. Apesar disto, é inegável que a medicina dentária tem ganho um lugar ao sol no mundo do sono. E isso já não é mau de todo. Especialmente para os doentes. Sempre, e antes de mais, para estes.

*Entrevista publicada na edição 146, setembro-outubro, da Saúde Oral

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