Doença de Hughes: «Há milhares de pessoas que morrem sem que o diagnóstico da doença seja feito»

12 de Julho - 2009
A síndrome de Hughes, também chamada síndrome antifosfolípido (SAF), é uma doença ainda pouco conhecida da generalidade da população e inclusive dos próprios médicos. A Saúde Oral falou com Cláudia Febra, médica portuguesa que participou na identificação da doença, que afiança que a perigosidade desta patologia auto-imune deve ser levada muito a sério porque pode desencadear todo o tipo de tromboses.

Cláudia Febra, assistente hospitalar de Medicina Interna no Hospital da Luz, Lisboa, que colaborou directamente com Graham Hughes - o médico britânico que identificou a SAF e que é uma das maiores sumidades mundiais no tratamento de doenças auto-imunes, nomeadamente da lúpus - não tem dúvidas acerca do facto de, em Portugal, existir falta de informação sobre a “doença do sangue espesso”, como Hughes gostava de apelidar a patologia.

«A SAF é uma entidade com “aromas” de esoterismo para muitos cidadãos portugueses, entre eles alguns médicos, pela sua ainda curta história. A divulgação da sua existência tem sido uma das missões que o Dr. Hughes tomou como prioritária, através de conferências científicas regulares e de elevada qualidade (logo muito participadas), da criação de uma fundação sem fins lucrativos para a divulgação da doença (Hughes Syndrome Foundation), ou da promoção de iniciativas desportivas e culturais com doentes e seus familiares. Em Portugal, pouco se tem escrito e falado nesta patologia, pelo que saúdo a iniciativa da revista Saúde Oral na sua divulgação, desejando que se repita noutros fóruns de discussão dirigidos a médicos e à população em geral», afirma a médica.

A SAF faz parte do mundo extenso de doenças auto-imunes, em que os mecanismos de defesa, que habitualmente protegem o indivíduo, estão desregulados, pelo que começam a produzir anti-anticorpos que agridem várias estruturas do próprio organismo; num processo em que as defesas actuam ao “contrário” da sua missão. Na síndrome de Hughes, afiançam os especialistas, a produção de anticorpos antifosfolípidos provoca um excesso de coagulação do sangue e a ocorrência de tromboses. Esta síndrome foi identificada por Hughes em 1983, em Londres, como uma nova doença, sendo a associação de tromboses arteriais e venosas recorrentes em vários órgãos e sistemas, abortos de repetição e a presença de anticorpos antifosfolípidos em análises de sangue as manifestações mais habituais. A síndrome de Hughes pode existir isolada (forma primária, a mais frequente), ou associada a outras doenças auto-imunes como, por exemplo, o lúpus (forma secundária). Um dos principais (e devastadores) efeitos no paciente é o aparecimento de trombos que impedem a livre circulação do sangue. Segundo Claúdia Febra, a “doença do sangue espesso” manifesta-se pelo aparecimento de trombos arteriais ou venosos e patologias obstétricas. «As formas mais frequentes de doença são as tromboses venosas profundas dos membros inferiores de repetição e o tromboembolismo pulmonar em doentes jovens sem co-morbilidade associada ou com antecedentes de lúpus eritematoso sistémico, não sendo incomuns as tromboses venosas de segmentos mais bizarros (como seios venosos cerebrais, sub-clávias, jugulares internas, renais) ou as tromboses arteriais (cerebrovasculares, coronárias, entre outras)», explica.

Insucesso obstétrico 

Durante a gravidez ocorrem alterações fisiológicas no organismo, sendo uma delas o aumento da viscosidade sanguínea. A grávida com SAF está mais exposta ao risco de trombose, que resulta em enfartes da placenta e pode mesmo provocar o insucesso obstétrico, nomeadamente a dificuldade em engravidar, abortos de repetição, perdas fetais, atraso de crescimento intra-uterino ou infertilidade.

Mais: em muitas mulheres, a única manifestação da síndrome de Hughes é o insucesso obstétrico, apenas desenvolvendo a patologia durante a gravidez. É importante saber que, sob tratamento adequado, é possível obter uma percentagem importante de gravidezes bem sucedidas. Para isso, assegura a médica do Hospital da Luz, importará incutir a ideia da importância de diagnóstico precoce entre os profissionais de saúde, pois só assim se poderá iniciar uma terapêutica específica tendo em vista gravidezes bem sucedidas, já que «muitos dos abortos de repetição e mortes fetais levantam, hoje em dia, a hipótese de SAF».

«À parte destes sinais e sintomas mais clássicos, a doença de Hughes pode atingir todos os órgãos e sistemas, tendo como manifestação inaugural, para enumerar alguns dos que já pude testemunhar, enxaquecas graves, coreias, epilepsias, síncope ou infertilidade».

Apesar das recentes descobertas sobre a SAF, ainda escapam muitos dados sobre a origem da doença - ou como e porquê esta surge em determinados indivíduos. A etiologia da SAF está longe de ver esclarecidos os seus mecanismos patogénicos. «Sabe-se que existem biomoléculas presentes em algumas pessoas, de que o anticoagulante lúpico e os anticorpos anticardiolipina serão um exemplo (ou um marcador), que as predispõem para a ocorrência de fenómenos trombóticos arteriais ou venosos. Este evento é bastante mais frequente nas mulheres, com idade reprodutiva activa, e associa-se ao lúpus num sub-grupo de doentes (SAF secundário). A teoria de que possa tratar-se de uma doença de auto-imunidade, provavelmente com um componente genético que explicaria a maior incidência em parentes de primeiro grau, tem sido amplamente defendida. Contudo, alguns defendem a possibilidade de tratar-se de uma complicação de uma infecção ocorrida durante a infância, nomeadamente viral», explica.

Tromboses várias

Entre as inúmeras manifestações e consequências da doença, os danos “colaterais”, saliente-se a tendência aumentada para tromboses, que podem ocorrer em qualquer ponto do organismo, em grandes ou pequenos vasos da circulação arterial ou venosa – a trombose venosa dos membros inferiores é a mais comum, acompanhando-se de dor intensa e “inchaço” (mais raramente nos membros superiores). Algumas vezes acompanha-se de embolia pulmonar. Pode também ocorrer em veias de órgãos internos - fígado, rim, cérebro, olho, etc.

A trombose arterial é mais grave, mas menos frequente. Atinge mais vezes os grandes vasos cerebrais, provocando isquémia, mas pode atingir os vasos cerebrais mais pequenos, resultando em demência. Pode ocorrer também confusão mental de curta duração, enxaqueca, epilepsia, perda de memória ou alterações temporárias da fala.
A isquémia em outros órgãos pode provocar complicações diversas: enfarte do miocárdio; insuficiência renal aguda ou hipertensão grave; dor abdominal súbita intensa; marcha dolorosa ou úlcera de perna crónica; manchas azuladas, em forma de rede, nas extremidades dos membros superiores e inferiores, que sofrem agravamento pelo frio (livedo reticular); dor e perda súbita da visão.

SAF «em muitas esquinas» de Portugal  

Cláudia Febra recorda «com saudade» a experiência de trabalhar ombro-a-ombro com o homem que identificou a SAF. Sob o manto dessa experiência, assegura que descobriu que é possível fazer a diferença e ir mais além daquilo que está à frente do próprio nariz. De resto, as múltiplas manifestações, devidamente camufladas para os mais desatentos, foram rapidamente reveladas à mesma médica. «A aprendizagem mais gratificante que recordo desse período foi perceber que eu poderia, com facilidade, diagnosticar a doença de Hughes, desde que pensasse nela como um diagnóstico diferencial mediante as suas inúmeras formas de apresentação possíveis. Efectivamente, aprendi que na minha prática clínica já tinha, de certo, observado algum doente com este diagnóstico sem o perceber, fruto do desconhecimento desta patologia no seio da comunidade médica. Fiquei a perceber que nos cruzamos com a doença de Hughes em muitas esquinas de Portugal».

A médica diz, por outro lado, que não há forma de evitar ou minimizar a SAF, pois, infelizmente, «não existe forma de evitar a condição pró-tombótica inerente à sua doença. Mas a SAF consiste, de acordo com os critérios de classificação internacionais, em marcadores biológicos, inevitáveis, mais uma manifestação clínica major, esta sim evitável».

«É nossa missão, enquanto médicos, evitar as manifestações graves da doença de Hughes através de um diagnóstico precoce mediante formas clínicas minor. Volto a sublinhar que o primeiro passo para diagnosticar a doença de Hughes é pensar nela. Não parece difícil, pois não?».

Por outro lado, a situação portuguesa assume contornos alarmantes, pois não existem estatísticas disponíveis sobre o número da casos de SAF em Portugal. «Como o Dr. Hughes costumava dizer, se a medicina não estiver enganada, os números apontam para 1% da população mundial. O que significa que existem muitos milhares de pessoas que morrem por doença de Hughes sem que este diagnóstico seja alguma vez feito. Que não será diferente de afirmar que alguns milhares de pessoas morrerão vítimas da doença de Hughes sem tratamento adequado. Também em Portugal…», o que significa que provavelmente existirão cerca de 100 mil portugueses com SAF, que é mais ou menos a população de uma cidade como Viseu…

Uma portuguesa entre a nata mundial

Cláudia Febra esteve na linha da frente das primeiras investigações sobre a SAF no mundo. Fez parte da equipa que desenvolveu os marcadores iniciais sobre a patologia. Em explicação à Saúde Oral, conta em que circunstâncias (e onde)  ocorreu esta "parceria". «Em 2002, na altura interna do internato complementar de Medicina Interna, realizei um estágio na clínica de lúpus dirigida pelo Dr. Graham Hughes, no Hospital St. Thomas, em Londres. A clínica é um serviço de referência mundial na área das doenças auto-imunes, assegurando seguimento clínico regular a doentes com síndrome de Hughes, lúpus, doença de Wegener, poliarterite nodosa, entre outras entidades nosológicas sob o mesmo “chapéu” da auto-imunidade, e participando na formação específica de médicos de todo o mundo».

A internista considera o facto de ter trabalhado sob a alçada do Dr. Hughes como privilégio profissional. «Mais do que um privilégio, considero que foi um prazer trabalhar com o Dr. Hughes. Este médico teve um percurso profissional dedicado às várias doenças auto-imunes, em particular ao lúpus, numa altura em que pouco se conhecia e valorizava esta doença. Foi ao estudar as suas múltiplas doentes lúpicas, ainda na enfermaria do Hammersmith, que percebeu haver uma frequência aumentada de fenómenos trombóticos e de abortos e mortes fetais, até então não explicável pela fisiopatologia daquela doença», sintetiza.

Para os internistas, segundo a médica, esta história recente tem trazido o entusiasmo de ver esclarecidas as circunstâncias de ocorrência de tromboses vasculares em jovens, não raro cataclísmicas, e o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico precoce e tratamento eficaz destes doentes. Por todas estas razões, e mais outras tantas, «os meses em que trabalhei lado-a-lado com o Dr. Hughes foi uma etapa muito especial da minha carreira».

Atenção redobrada às cirurgias na boca

A anticoagulação num doente que padeça de SAF é feita de uma forma radicalmente menos expressiva. Nesse âmbito, a simples extracção de dentes torna-se num autêntico problema, quer para o médico dentista que, se não estiver devidamente informado da existência da doença se vê numa situação muito complicada, quer para o paciente. Cláudia Febra não hesita em qualificar a situação de «grave», e aproveita para deixar alguns conselhos. É verdade que um doente de SAF corre sérios riscos ao extrair um dente? «É absolutamente verdade! Um doente com SAF é tratado com antiagregação plaquetária e anticoagulação crónicas, cuja suspensão, ainda que temporária, pode originar um episódio de trombose vascular. Num doente com SAF, a extracção dentária, como qualquer outro procedimento cirúrgico, tem de ser feita sob terapêutica anticoagulante, por molde a evitar uma complicação grave, potencialmente fatal. A gestão dessa situação implica uma estratégia de substituição de anticoagulação oral, usada na maioria dos doentes, por uma heparina de baixo peso molecular (HBPM) alguns dias antes da extracção dentária, com supressão de uma única toma imediatamente antes do procedimento e retoma da HBPM logo após a cirurgia. Durante alguns dias a seguir à manipulação dentária, tem de ser feita sobreposição de HBPM e anticoagulante oral até se atingir um nível terapêutico desta última (medido através do INR, que deverá situar-se entre os 2,0 e os 3,0), só então se podendo suspender a HBPM. Concomitantemente, a antiagregação plaquetária deverá ser suspensa o mínimo de tempo possível antes da cirurgia e reiniciada o quanto antes.

A abordagem terapêutica destes doentes deve envolver a adesão do doente a uma estratégia escrupulosamente delineada pelo médico dentista e pelo médico assistente, proporcionando as condições de segurança que evitem complicações trombóticas da doença e hemorrágicas do seu tratamento. Posso acrescentar que já estive envolvida em várias situações com estas características e testemunhar o seu êxito, fruto de uma adequada discussão clínica e coordenação envolvendo os vários intervenientes». Que conselhos dá aos médicos dentistas para tratar destes casos? «O melhor conselho que poderei dar é o de que procurem a partilha de decisões atempadas com os seus pares e os seus doentes, e tomem decisões fundamentadas nos conhecimentos científicos disponíveis sobre a doença de Hughes», avisa.

Outras publicações do Grupo