Entrevista

Paulo Malo: “Marcámos definitivamente a história da medicina dentária a nível mundial”

A invenção do All-on-4 – que mudou a história da medicina dentária – é de sua autoria. Bem como os implantes com carga imediata e o CAD CAM. E a lista continua. São várias as inovações disruptivas que Paulo Malo trouxe à medicina dentária e que lhe valeram dois meses de suspensão da prática clínica, muitas críticas e invejas. Na celebração dos 20 anos do All-on-4 descobrimos que Paulo Malo procurou resolver o problema dos desdentados totais por culpa dos avós e que prepara uma nova inovação disruptiva a lançar nos próximos dois anos.

Este ano participou no evento da Nobel Biocare para comemorar os 20 anos do All-on-4. Como vê esta celebração?

Estes 20 anos pareceram cinco porque passaram muito rápido. O All-on-4 é uma inovação muito semelhante ao laser na Oftalmologia, ou seja, há um benefício para a população e para os profissionais no sentido de resolver problemas. Para a população é um benefício enorme porque não só os preços baixaram quase para metade, como as taxas de sucesso aumentaram drasticamente para perto dos 98% e há uma diminuição do custo físico, ou seja, a maior parte dos casos que hoje fazemos numa hora antes tínhamos de fazer transplante de osso da crista ilíaca, do crânio, e isso implicava custos mais elevados.

A inovação do All-on-4 é um marco na história da medicina dentária como poucos existem. Um deles foi feito há 40/50 anos quando o Professor Brånemark desenvolveu o titânio e a peça cilíndrica, o que fez um grande impacto na vida das pessoas e dos médicos dentistas. Saímos de taxas de sucesso de 40% para 80%. Outro marco foi a implementação dos implantes com a chamada carga imediata, que foi feito por nós. O primeiro estudo publicado em 2006 de carga imediata e pequenas pontes, bem como todo o protocolo da carga imediata, foi feito por nós e vendido à Nobel Biocare. Foi um marco importante e hoje em dia as pessoas nem sabem quem o fez, mas fomos nós que fizemos o primeiro artigo, o primeiro estudo, o protocolo. Não é uma patente porque é uma técnica cirúrgica, mas é nossa.

A carga imediata foi o que procedeu o estudo do All-on-4, que foi o terceiro marco. Houve ainda um quarto marco na história da medicina dentária novamente do Professor Brånemark, com o zigoma, em meados de 1995, e em 1998 o marco foi nosso outra vez: pela primeira vez fizemos um implante com características específicas para conseguir fazer carga imediata com alto sucesso, que entretanto foi copiado por todas as empresas, e tem três características específicas: o facto de a ponta do implante ser cônica para permitir colocá-lo numa osteotomia pequena, para poder dilatar a osteotomia; o facto de ser um implante reto, sem nenhuma aba na cabeça; de ser um implante com espiras até acima e que é bone level, para ser colocado ao nível do osso.

Tudo isto deu muita polémica porque são quatro características que nunca foram aceites como boas, antes pelo contrário. O facto de ser um implante bicudo, com uma ponta, faz com que se consiga fazer uma osteotomia de 2mm e colocar um implante de 4. Isto faz muita pressão sobre o osso, então as pessoas tinham medo que fizesse necrose óssea, mas veio a provar-se que não fazia. O implante sempre paralelo permite colocar um implante mais baixo, o que também deu muita polémica. A quarta polémica era que o implante ficava ao nível do osso. Quem levantou mais essa polémica foi outra grande empresa, a Straumann, que hoje em dia fez um implante igualzinho, até se chama bone leval implant.

Entrevista com Paulo Malo Crédito: Rodrigo Cabrita

E em 1998 tivemos outro marco: o CAD CAM. O primeiro também foi feito por nós, depois foi vendido à Nobel Biocare e a primeira barra CAD CAM foi feita por nós, tal como o implante de zigoma reto, outro marco importante que permite tecnicamente colocar os implantes na face oclusal dos dentes e não no palato, que era o problema que tínhamos com os implantes do Professor Brånemark em alguns casos. A técnica dos zigomáticos é excelente, mas em alguns casos não permite colocar o implante nos sítios corretos e tínhamos de fazer transplante de osso. Modificámos a técnica e ao fazer isso tivemos de modificar os produtos. Então nasceu o implante zigomático de zero graus, um passo muito importante. E tudo correndo bem, dentro de um a dois anos vamos dar um passo gigantesco.

Mais um passo?

Sim, estamos a prever dar um passo gigantesco em termos de reconstrução oral. Mas recapitulando: no espaço de 50/60 anos de reconstrução oral marcámos definitivamente a história da medicina dentária a nível mundial. Em 1993, na altura do All-on-4, tinha acabado de sair da faculdade. Era um médico dentista muito jovem.

Como é que, estando há tão pouco tempo na medicina dentária, conseguiu ver mais além e colocar em marcha esta inovação?

Estas coisas não acontecem quando uma pessoa cai e bate com a cabeça no chuveiro. Acontecem porque existe uma capacidade de conhecimento acumulado que vem de outras áreas: tinha estudado Biologia Marinha, tinha passado pela Física, pela Medicina e quando entrei em Medicina Dentária já tinha este conhecimento acumulado, nomeadamente de biomecânica, biologia e medicina.

 

Engenheiro agrónomo ou médico veterinário

 

Porque escolheu Medicina Dentária?

Não sei, foi um erro. Nunca na minha vida me passou pela cabeça ser dentista. Se alguém me dissesse que iria ser dentista diria: ‘estás louco’!

O que queria ser?

A minha primeira opção era Engenharia de Minas ou Engenharia Agrária porque sou de Angola. O meu pai tinha minas de cobre e também tínhamos grandes explorações agropecuárias. Logo a lógica seria Engenharia de Minas ou engenheiro agrónomo ou médico veterinário. Entretanto houve 1975 e perdemos tudo, logo essa lógica deixou de existir. Não estando a família bem estruturada nessa área, se fosse fazer alguma dessas áreas teria de ir para um mercado de trabalho extremamente complexo e difícil de se conseguir emprego. Como também gostava muito de Medicina, a minha ideia era fazer Neurocirurgia, pelo challenge, porque ainda hoje em dia alguém que tem um acidente e fratura a coluna deixa de andar para o resto da vida. Isso tem de acabar. Temos de ter a capacidade de curar a medula óssea. Desde miúdo que isto me fez muita confusão. Tive um episódio aos 15 anos, na altura jogava rugby e um colega ficou paraplégico num jogo e isso fez-me muita confusão. Como é que um colega, com quem estava sempre a brincar, começou a andar de cadeira de rodas porque ninguém consegue resolver o facto de ter tido uma fratura da coluna lombar. Isso marcou-me e decidi fazer medicina para fazer Neurocirurgia.

Entrevista com Paulo Malo, Crédito: Rodrigo Cabrita

Entretanto fui para Coimbra fazer Medicina e fiquei em casa do meu tio, um médico dentista conhecido. Os meus pais não estavam em Portugal e os meus tios substituíram os meus pais, o que acabou por ser uma grande influência. Aquelas conversas – ‘porque não vens para medicina dentária, trabalhavas comigo, fazíamos uma boa equipa’ – surtiram efeito e quando passei para o 5º ano de Medicina resolvi mudar. Na altura jogava na Seleção Portuguesa de Rugby e tínhamos ido jogar contra a Itália, em Itália. No regresso, já no avião, tomei a decisão de mudar de Medicina para Medicina Dentária. Foi um desvio do meu percurso natural.

Esse click deu-se por alguma razão?

Estar quatro anos a falar com os meus tios teve a sua influência, mas não foi um click, foi uma decisão e já andava a pensar seriamente nisso.

E gostou do curso?

No início, para ser franco, não gostei muito. Achei muito booring, pouco desafiador.

Vejo pelas suas palavras que o motor que o leva a agir passa por ajudar os outros.

Sim, não sou o dentista normal. Se tivesse de ser um dentista generalista, ou seja, tratar cáries e desvitalizar já tinha desistido da profissão. Na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa aceitavam alunos de Medicina. O curso tinha seis anos, mas os três primeiros podiam ser feitos na Medicina e depois transitava-se. Ou seja, dos meus cinco anos de Medicina deram-me equivalência e só fiz três.

Quando saiu do curso tinha o background da medicina. Como começou a desenvolver a técnica do All-on-4?

Licenciei-me em 1989 e fui fazer um curso de implantes na Bélgica. Era uma área interessante, pouco se falava em Portugal e havia uma ou duas pessoas a fazer implantes, mas de maneira insípida. Lembro-me de, na Faculdade, ter contacto com a área no departamento de Prostodontia, de ver os implantes. Os resultados não eram excelentes e nunca vi os implantes como uma solução, mas era algo interessante.

Na Universidade Livre de Bruxelas vi coisas interessantes, casos de desdentados totais com transplante de osso e isso fez-me ver os implantes de outra maneira. Sinceramente nunca pensei num implante unitário para resolver o problema de uma falta de dente. A minha perspetiva eram pessoas que sofriam com o facto de terem uma dentadura ou placa completa, ou seja, inválidos. Não ter dentes é ser inválido. E isso fez-me confusão, aliás porque a minha avó era assim. Passava mal porque a magoava e estava sempre com a prótese na mão. Comia sem prótese, e o meu avô também. A de cima ainda a aguentava, mas a debaixo não porque magoava. E isso fez-me confusão porque não tínhamos solução por não haver osso.

Na Bélgica foi onde pensei que havia algo interessante a fazer: como é que podemos colocar as pessoas a comer? Vi coisas que, se conseguíssemos adaptar e melhorar, seria interessante. Então comecei a fazer transplantes de osso da crista ilíaca e do crânio, simultaneamente com um cirurgião plástico. Só fazia o transplante de osso e os meus colegas faziam os implantes. Depois comecei a fazer as duas coisas, mas foi assim que começámos. Entretanto fomos fazendo casos cada vez mais difíceis, nomeadamente de pessoas mais velhas e começámos a ver que os transplantes de osso tinham um problema: quanto mais velha fosse a pessoa, e com mais problemas de osteoporose, mais falhas existiam ao ponto de chegarmos a recusar fazer transplante de osso porque a taxa de sucesso era inferior a 50%. Foi aí que se começou a desenvolver a necessidade de fazer algo sem transplante de osso e nasceu o All-on-4. É um processo de muitos anos de pensamento.

 

Sacos de mentiras

 

Como surgiu a ideia do All-on-4, lembra-se?

Sim, na verdade essas coisas são sempre muito simples. A ideia do All-on-4 surge na tentativa de resolver um problema. As soluções aparecem quando existe um challenge. Existe um problema e temos duas soluções: uma é dizer que não se pode fazer nada, que é assim a vida, e a outra é dizer que temos de fazer qualquer coisa. Existem dois tipos de pessoas: as que aceitam o que existe e as que não aceitam. Na parte da dentária, as pessoas ficavam sem dentes e andavam com próteses e havia pessoas que diziam que era assim, que não havia osso e que não havia nada a fazer. E há pessoas que não aceitam e quando é assim temos de procurar soluções.

Estamos a falar de inovações disruptivas, aquelas que menos de 5% da população consegue perceber. E quais são as inovações disruptivas? É o telemóvel, o micro-ondas, o carro de combustível fóssil na altura dos cavalos. Na Medicina Dentária é a mesma coisa: temos a prótese total e temos 99.9% da população dentária do mundo a tentar melhorar a prótese total. E 0.1% a tentar fazer algo disruptivo. Na altura, a outra maneira passava pelos implantes, mas infelizmente sem osso suficiente passava pelo transplante de osso. Isto era o quadro que tínhamos. O único problema verdadeiro na Medicina Dentária são as pessoas sem dentes. Temos o problema das pessoas que não têm osso, na incapacidade de colocar implantes e os outros casos estéticos de falta de um ou dois dentes. Não estou interessado nesse campo porque temos muitos colegas a fazer trabalhos excelentes. No outro campo não temos capacidade técnica, não temos produtos, ainda hoje não temos capacidade técnica para resolver problemas. Foi aí que me dediquei.

Infelizmente, uma grande parte da população que não tem dentes há muito tempo não podemos fazer transplante de osso e só nos resta ver o que se pode fazer com implantes sem transplante de osso. As perguntas que se colocam são: quantos dentes são necessários? É verdade que precisamos de 14 dentes? Porque se necessitarmos só de seis dentes já conseguimos fazer tudo, porque geralmente as pessoas têm algum osso na parte da frente da boca, mas não da parte de trás. A primeira decisão foi pensar: quantos dentes são necessários? Depois de fazer um estudo do ponto de vista de mastigação e estética reparei que 10 dentes era o mínimo, 12 era o ideal, 14 não era necessário. A partir daí começámos a trabalhar para 10 dentes. E vimos que, para conseguir colocar 10 ou 12 dentes numa pessoa, a maior parte destes casos tínhamos osso de canino a canino, ou seja, não tínhamos osso para fazer os pré molares e molares. E a pergunta obvia é: se colocarmos implantes de canino a canino quantos dentes conseguimos colocar em suspenso atrás? Em chamado cantilever? Estas perguntas vão colidir com o falso knowledge: a pior coisa que temos – além das características do ser humano que é o egoísmo, o ego, o narcisismo – é acreditar que o que sabemos é a verdade. O pior inimigo da inovação é o knowledge que sabemos que é verdade. Ou seja, se disser que isto é verdade, mas afinal não passa de uma mentira lixou a sua vida toda no futuro em termos de inovação. E a mesma coisa aconteceu na medicina dentária. Quando disse: se pusermos implantes de canino a canino e pendurarmos dois dentes de cada lado? Caiu o ‘Carmo e a Trindade’. Diziam que não podia fazer aquilo, era uma coisa louca, até porque as cargas são muito fortes e isso não se podia fazer. E a minha pergunta foi: onde é que está o estudo em que fizeram isso e não deu resultado? Até porque o Professor Brånemark já tinha feito isto na mandíbula e tinha resultado, porque as falhas foram fraturas, não foram perdas do implante.

Quando me dizem que não se pode fazer, mas não há provas isso cai imediatamente, na minha maneira de ser, no saco das mentiras. Então temos de fazer o teste para saber se, na verdade, implantes à frente se se conseguem colocar dentes suspensos. O primeiro teste foi numa mandibula de plástico. Coloquei os seis implantes, uma estrutura em cima e fiz força com uma máquina própria e vimos que, na verdade, não havia hipótese de a estrutura partir porque é forte. O que podia haver era força demasiada no implante e partir, ou o osso não suportar aquela força. Quando se faz cantilever a força é multiplicada pela alavanca. O segundo teste foi medir as forças que tínhamos nessa estrutura. Então começámos a medir a força e aí juntei-me a uma pessoa na Suécia e começámos a medir a força nas estruturas. Reparámos que não eram necessários seis implantes e foi aí que se deu o salto. Porque os implantes que sofriam a carga eram só os de fora, os últimos. Os do meio não tinham carga nenhuma. A pergunta foi: então porque as pessoas colocam tantos implantes? É estupidez completa! Resolvemos colocar só quatro implantes, os únicos que fazem força, a partir de quatro já não fazem força. E quando se fez quatro e medimos era igual a colocar seis. Este foi o primeiro grande passo. É mentira que temos de fazer seis implantes, no sentido de que a força dos cantilevers não afeta os implantes. Essa grande mentira abre logo uma porta enorme de possibilidades.

Mas um braço de alavanca faz muita força. Então como podemos diminuir o braço da alavanca? Inclinando o implante. Se o inclinarmos, o que acontece é que se temos um implante reto com três dentes suspensos, se o inclinarmos ficamos só com um dente suspenso. Então porque não inclinamos? Foi outra coisa que não se podia fazer: inclinar implantes porque toda a gente aprendeu que a força do dente tem de ser ao longo do implante. Só que isso é uma mentira tão estupida que nem sei porque as pessoas acreditam. Não se consegue fazer implantes na boca em que a força é feita diretamente no implante. O dente está sempre de lado ao implante e é daquelas coisas que qualquer pessoa que faça implantes, se olhar bem para o que fez vê imediatamente que não é verdade aquilo que se diz. É mentira dizer que não se pode inclinar os implantes. Foi outra porta que se abriu.

Entrevista com Paulo Malo, Crédito: Rodrigo Cabrita

E depois existe ainda outra porta: o tamanho do implante tinha de ser maior ou pelo menos igual ao tamanho da prótese. É mentira. É mais ou menos valida nos dentes naturais, mas é uma mentira nos implantes. Outra porta que se abriu. Começámos do ponto de vista teórico a desenhar uma estrutura e começámos a ver que o que se dizia era tudo mentira. E a última de todas foi o facto de não se poder fazer carga imediata porque até já haviam estudos de carga imediata. E eu já vinha da situação do implante imediato de ’90, sabia que era mentira que tínhamos de esperar quatro a seis meses para o implante cicatrizar. Desde que conseguíssemos colocar o implante bem fixo no osso, a chamada carga primária, que fomos nós que introduzimos este nome, carga primária e carga secundária. Estas mentiras impediam qualquer pessoa que esteja bloqueada por estas falsas verdades, este falso knowledge, não tenha a capacidade de perguntar o porquê. O falso knowledge tem uma perna muito curta: quando perguntamos porquê as pessoas não sabem responder. Dizem: ‘porque é assim’ ou ‘porque Deus fez assim’. Quando alguém responde desta forma é mentira. Estas mentiras bloqueiam mentes que, de outra maneira, conseguiam ter desenvolvido esta técnica antes. Como não estou bloqueado pelo falso knowledge porque quero provas de tudo, sou ateu e avesso a tudo porque se não há prova não acredito. É a minha característica: se não provares é mentira. Parto do princípio que é tudo mentira, até provado o contrário.

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