Odontogeriatria

Um novo olhar pelo paciente geriátrico

Odontogeriatria: um novo olhar pelo paciente geriátrico

A adaptação das clínicas aos cuidados personalizados ao paciente geriátrico é essencial, bem como o novo olhar daqueles que serão os dentistas de amanhã. Qual a resposta do país para os pacientes seniores?

A Ordem dos Médicos Dentistas (OMD) apresentou, em outubro deste ano, a 3ª edição do Barómetro da Saúde Oral. Depois de realizadas 1102 entrevistas em Portugal, incluindo regiões autónomas, chegou-se à conclusão que “apenas 42,6% dos portugueses com falta de dentes naturais têm dentes de substituição”.

O valor representa um aumento de 4,3 pontos percentuais relativamente a 2015. “36,6% dos portugueses com mais de seis dentes em falta não têm nada a substituí-los”. E existem outros dados preocupantes: “27,1% dos portugueses nunca visitam o médico dentista ou apenas o fazem em caso de urgência”. Apesar de a percentagem de portugueses a ir ao dentista nos últimos meses ter aumentado 5,4 pontos percentuais, 41,3% dos portugueses não visitam o médico dentista há mais de um ano.

Relativamente aos motivos que justificam a falta de procura desta consulta, “44,5% dos inquiridos considera não ter essa necessidade e 42,8% afirma não ter dinheiro”. O Barómetro conclui ainda que é notória “a correlação entre a frequência de visitas e a falta de dentes naturais”.

O médico dentista pode ter um papel essencial para consciencializar a população mais idosa para a procura de cuidados de saúde orais e para prevenir este tipo de situações? Artur Miler, médico dentista no Centro de Saúde de Montemor-o-Novo, pós graduado e mestrando em Geriatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) e membro do Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (GERMI) não tem dúvidas que sim.

“O médico dentista, enquanto veículo de promoção da saúde, irá contribuir para contrariar os dados desoladores do último Barómetro de Saúde Oral revelado pela OMD. Creio que, com uma prevenção, adequada e ajustada, e a literacia como apostas basilares das estratégias na saúde, os futuros idosos serão certamente mais saudáveis e os problemas com que hoje nos deparamos serão provavelmente um pouco diferentes no futuro, pois serão consequência de novos hábitos que irão refletir-se na saúde oral e geral do paciente”, afirma.

Apesar de não ser uma especialidade há quem se dedique à área de Odontogeriatria, que começou a ser abordada nos últimos anos. “Já existe como área diferenciada em muitos países da Europa e na América, desde meados do século passado”, explica Sandra Gavinha, diretora técnica das Clínicas Pedagógicas de Medicina Dentária da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa (FCS-UFP), onde também é diretora adjunta do Mestrado Integrado em Medicina Dentária. Além disso é master em Geriatria e Gerodontologia pela Universidad del País Basco, em Bilbao.

“O conhecimento sobre o processo de envelhecimento, nomeadamente no que se refere a implicações diretas na saúde geral e condições físicas e psíquicas destas populações, com repercussões na saúde oral, e desta com a sua condição geral, são os aspetos mais relevantes que se podem exigir de qualquer médico dentista que decida dedicar-se à Odontogeriatria”, defende Sandra Gavinha que considera, também, que no contexto atual de aparecimento de especialidades na Medicina Dentária em Portugal “não existe enquadramento nos dias de hoje para pensar numa especialidade. No futuro, possivelmente”. A médica dentista é da opinião que, além do conhecimento técnico e científico, quem optar por dedicar-se a esta área deve ter “sensibilidade para a consulta odontogeriátrica”.

Esta área de atuação pode ser desenvolvida por “médicos dentistas generalistas com experiência e conhecimento diferenciado, nomeadamente nos aspetos particulares da patologia e farmacologia e respetivas interações. Aliada a estes conhecimentos surge a necessidade do conhecimento da influência de outros aspetos psicológicos, sociais e de interação, associados sempre ao envelhecimento e que podem influenciar e modificar a atuação dos profissionais que se dedicam ao atendimento deste grupo”, sublinha.

Novas mentalidades vs diferente acesso

E no contexto atual, os seniores procuram mais os médicos dentistas? Ou nem por isso? O aumento da esperança média de vida traz uma realidade diferente ao panorama da Odontogeriatria. “Na última década temos assistido a um claro envelhecimento individual e demográfico da população evidenciado, acima de tudo, pelo aumento da esperança média de vida. O ritmo de crescimento da população idosa é quatro vezes superior ao da população jovem e, segundo dados da Pordata, Portugal é considerado o 4º país da União Europeia que maior percentagem de idosos apresenta, correspondendo 20% da população nacional. Estima-se que o número de idosos seguidos na consulta de Medicina Dentária possa duplicar durante a prática clínica dos profissionais de saúde presentemente ativos”, foca Luís Sequeira Fernandes, diretor clínico da Malo Clinic Almada (ver artigo de opinião na página 56).

A tendência será a de aumentar ainda nos próximos anos. “Creio que a única incerteza será a de perceber a partir de que idade se define o ‘nosso’ paciente como geriátrico. Afinal, o paciente sénior de hoje tenderá a ser ainda mais sénior nos próximos anos. Esta realidade é observada não apenas no panorama da Medicina Dentária em Portugal, mas também na maioria dos países da Europa. De acordo com dados europeus, a percentagem de pacientes com mais de 70 anos a requerer tratamentos dentários aumentou drasticamente ao longo dos últimos 13 anos. Na mesma análise, e considerando as necessidades de reabilitação oral, estimou-se que aproximadamente 21% dos pacientes candidatos a tratamento com implantes tenham idade igual ou superior a 70 anos”, explica João Caramês, fundador e diretor do Instituto de Implantologia.

E em Portugal, a procura está ou não a aumentar? “Efetivamente verifica-se que existe uma crescente procura de cuidados médico-dentários por parte dos indivíduos mais velhos, o que é muito positivo. Mas, acima de tudo, acaba por ser a consequência de uma maior consciencialização por parte desta faixa etária, quer através da informação cada vez mais veiculada da importância da saúde oral no âmbito da saúde geral, quer pela procura de uma efetiva melhoria de qualidade de vida”, defende Artur Miler.

Para tal, e na opinião do médico dentista, têm contribuído o trabalho e a sensibilização por parte de organizações socioprofissionais, pelas Instituições Particulares de Solidariedade Social, e pelo próprio Ministério da Saúde.

Opinião um pouco distinta tem a médica dentista Sandra Gavinha, que avalia este grupo como heterogéneo, com diferentes graus de formação e informação. “Existem idosos que não têm acesso aos cuidados de saúde e não tem qualquer apoio neste sentido. Na minha opinião não se prevê que as mudanças sejam imediatas no nosso país para esta faixa etária. Resta-nos a esperança do acesso através do SNS com a entrada dos médicos dentistas nos Centros de Saúde”, defende.

A heterogeneidade é prolongada também à vertente económica. “Isto cria diversidade na abordagem e tal realidade não pode, em circunstância alguma, ser negligenciada pelo médico dentista, aquando da proposta de um plano de tratamento para um idoso.” Relativamente ao maior acesso promovido pelo SNS, a médica dentista vê com alguma preocupação o facto de a resposta não ser imediata e de não abranger toda a população de idosos carenciada. “Na sua maioria, os elementos deste grupo populacional procura apenas os tratamentos primários com o único objetivo do alívio da dor. Não dão continuidade às suas reabilitações, apesar de alguns saberem que esse seria o caminho, nem estão sensibilizados para os aspetos preventivos, por exemplo a importância da higiene oral. As repercussões  são depois evidentes ao nível da dieta, na socialização, na qualidade de vida e até na sobrevida”, afirma Sandra Gavinha. Do outro lado, denota uma faixa de idosos com acesso ao médico dentista e com informação. “Já encontramos idosos, apesar de em minoria, muito bem informados sobre a importância de uma boca sã, e além de reabilitações completas estão sensibilizados para a sua manutenção, o que é o mais importante”, sublinha.

Apenas uma pequena parte do grupo etário de idosos tem acesso “ao complemento solidário para idosos e, como tal, pode ter apoio no Projeto de Saúde Oral nas Pessoas Idosas, que tem como objetivo promover o tratamento de problemas de saúde oral e diminuir a incidência e a prevalência das doenças orais”. Sandra Gavinha crítica o funcionamento do mesmo: “é perfeitamente limitado quer pela pequena faixa de idosos abrangida a que se dirige, quer pelo número de tratamentos que podem ser realizados”.

Estará então a mentalidade a mudar? Artur Miler acha que sim, e atribui esta realidade a várias campanhas de sensibilização que decorrem no dia-a-dia. “Uma nova geração de profissionais de saúde conseguiu trazer para o debate público a saúde oral com mais veemência, que consciencializou as pessoas da importância da sua saúde oral e que entrou agora numa nova fase, numa aposta clara do SNS na literacia em saúde para definitivamente elucidar as pessoas para a importância de uma boa saúde oral”, defende.

No que respeita à mudança de acessibilidade aos tratamentos médico-dentários no SNS, nos centros de saúde onde estão disponibilizados, a médica dentista e docente da FCS-UFP considera que ainda é insuficiente, não querendo questionar, no entanto, se “no futuro, a população abrangida não possa vir a ser maior. Estaremos na fase de solução de uma parte dos problemas da saúde dos idosos”.

A mentalidade de quem cuida dos idosos também é hoje outra, o que acaba por se refletir na procura de cuidados orais por parte daquela faixa etária. “As atuais gerações são os idosos de amanhã. Na saúde oral, todo o aspeto não controlado pode ser desencadeador de morbilidade. Sabemos que idosos desdentados têm uma condição de saúde geral mais precária existindo mesmo estudos que apontam para um aumento da mortalidade. Ter dentes naturais e em bom estado de conservação permite uma mastigação eficiente e uma dieta mais rica em bons nutrientes, mantendo mais íntegra a saúde geral. Portanto, os dentes são necessários enquanto quisermos viver com qualidade”, explica Sandra Gavinha.

Desafios acrescidos

Tal como todos os outros pacientes, os idosos são submetidos a uma criteriosa história clínica antes de ser realizado qualquer tratamento dentário. Acresce o facto de terem algumas patologias e serem, não raras vezes, polimedicados. “A maior fragilidade física apresentada por alguns destes pacientes deve mobilizar todo o corpo clínico para garantir o seu melhor acolhimento e conforto. Prioridade de atendimento clínico em situações de urgência ou consultas mais curtas são algumas das estratégias para o conseguir”, defende João Caramês.

As várias doenças crónicas e a medicação a que são sujeitos “raramente constituem uma contraindicação para a realização de tratamentos dentários”, assegura o médico. dentista No entanto, pode ser necessário ajustar o procedimento, no que respeita à dose e ao tipo de anestesia em situações “de doença cardiovascular ou endócrina, detetar eventuais interações medicamentosas evitando a prescrição de certos fármacos como anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s), ou em situações de maior complexidade clínica estabelecer o contacto direto com o médico da especialidade que acompanha regularmente o paciente”, adianta o diretor do Instituto de Implantologia. No final, a recompensa maior será o restabelecimento da função mastigatória e estética, mas também a melhoria da autoestima. “Todos devem ter direito a partilhar um sorriso! Infelizmente custa-me constatar que muitos pacientes mais idosos não o façam por desconforto com a sua situação dentária”, acrescenta.

Também Artur Miler aponta a necessidade de se realizar uma abordagem mais cuidada a estes pacientes. “Há que fazer uma exaustiva anamnese sobre a condição do doente, de auscultar a forma como podemos superar as suas próprias expetativas e, igualmente, compreender que, muitas vezes, perante uma mesma condição clínica, o tratamento que faríamos num paciente adulto não será necessariamente o mesmo a aplicar num paciente idoso, polimedicado, quantas vezes com patologias do foro neuropsiquiátrico, mais ou menos graves, mais ou menos avançadas e complicadas”, alerta. Os tratamentos são adaptados à condição prévia dos idosos.

Mas os desafios não terminam aqui. Alguns pacientes levam para a consulta algumas experiências traumáticas relacionadas com a saúde oral, fruto de outras técnicas ou de outros tempos. Outros, simplesmente, nunca foram a uma consulta dentária. “Acabam por ser pacientes que procuram, acima de tudo, melhorar a sua qualidade de vida. Há que tentar ir de encontro ao que realmente procuram.” O médico dentista salienta ainda o facto de nem todos os séniores terem crescido num ambiente favorável aos cuidados orais. “Na sua grande maioria cresceram e viveram num contexto sociocultural diferente no que respeita à saúde oral. Porém vão estando cada vez mais conscientes da sua importância, pelo menos tentando eliminar focos de infeção e problemas estéticos e funcionais do seu dia-a-dia, mas de uma forma natural, em consonância com o seu pensamento e experiências ao longo da vida”, explica.

E o futuro? Que exigências?

O reconhecimento de que uma grande fatia de clientes, no futuro, serão seniores pode ser um dos primeiros passos para que a área de Ortodongeriatria dê uma melhor resposta daqui a uns anos. Mas para tal, as clínicas terão de se adaptar. O Instituto de Implantologia já está a preparar o futuro e disponibiliza um serviço ao domicílio para pacientes mais idosos e com mobilidade reduzida. “Enquanto centro de referência clínica nacional e internacional tem procurado aperfeiçoar as condições de acolhimento e tratamento que conferem a merecida singularidade ao paciente sénior e ao seu caso clínico. Partindo desta visão, o plano de tratamento proposto está essencialmente dependente das características do paciente e das suas expetativas, e não de um modelo ou técnica cirúrgica/reabilitação que se pretenda aplicar”, explica João Caramês.

Para pacientes estrangeiros ou nacionais que venham de fora, o Instituto procura otimizar tratamentos em reduzidos períodos de tempo. “Neste sentido procurámos dotar a clínica, nos últimos anos, de equipamentos de última geração e de um laboratório capaz de acompanhar o trabalho de um corpo clínico que considero de excelência. Para muitos, o conforto inerente ao período de tratamento permite-lhes alguns dias para usufruir da cidade de Lisboa. Muitos dão-lhe a designação de turismo dentário”, sublinha. No que respeita à adaptação das clínicas ao envelhecimento da população “não existe outra alternativa. A necessidade de adaptação deverá ser transversal a todas as clínicas que ainda não mudaram a sua postura”, sugere o médico.

A pirâmide demográfica não deixa margens para dúvidas e permite antever o futuro dos consultórios médico-dentários. “Caminhamos cada vez mais para clínicas que envolvam equipas multidisciplinares. Podemos e devemos consciencializar os profissionais para a importância cada vez maior dos conhecimentos em geriatria, das particularidades que envolvem o doente idoso e ponderar sobre de que forma poderemos ter um espaço mais adequado para os receber”, explica Artur Miler.

O futuro poderá ainda contemplar soluções que permitam fornecer possibilidades de recurso e melhores condições para uma reabilitação oral adequada, que reúna em simultâneo “qualidade, eficiência e custo adequados a cada utente sénior até porque, por ora, o SNS ainda não disponibiliza tratamentos protéticos. Neste caso quer a tutela, quer a própria clínica dentária terão forçosamente que apostar em parcerias com autarquias e IPSS. A própria tutela conseguirá dar resposta através, por exemplo, de um cheque-prótese a fim de que os utentes, após terem efetuado os seus tratamentos oro-dentários, possam conseguir uma reabilitação oral que lhes permita otimizar a sua funcionalidade oral e harmonia estética”, diz-nos o médico dentista do Centro de Saúde de Montemor-o-Novo.

Para a satisfação integral de necessidades dos mais idosos, os planos de tratamento podem ser passíveis de alterações segundo o perfil e mesmo as expetativas das pessoas a tratar. “O que tem de mudar em muitas clínicas são os protocolos de atendimento destes pacientes e a base, que é a diferenciação do corpo clínico. As respostas adequadas vêm no sentido de satisfazerem as principais necessidades através de planos de tratamento com uma visão estratégica, para a resolução dos problemas que se apresentam. Estes problemas podem ter outros por base, em consequência da condição sistémica do idoso com doenças crónicas, polimedicado, com alteração da destreza manual ou mesmo da acuidade visual e com hábitos parafuncionais, tabagismo ou mesmo com capacidade mental e motora alteradas de forma temporária ou definitiva, etc”, salienta Sandra Gavinha.

E isto implica a definição de estratégias que incluam aposta na prevenção e na disponibilização de informação, “não só das populações, mas também dos cuidadores, informais e/ou formais, e essencialmente dos restantes elementos das equipas de saúde que acompanham os idosos, nomeadamente médicos de família e enfermeiros. É nestes profissionais que temos de apostar através de um trabalho conjunto baseado na importância da saúde oral na saúde geral do indivíduo”, acrescenta a médica.

Os tratamentos são também hoje mais confortáveis para os pacientes. “Considerando as necessidades especiais dos mesmos podemos atualmente proporcionar uma melhoria da sua qualidade de vida pela prestação de tratamentos cada vez menos invasivos. Na reabilitação oral com implantes, o recurso a cirurgia guiada numa grande maioria destes casos possibilita ao paciente o conforto inerente a uma intervenção mais rápida, com menor morbilidade e um período de cicatrização mais curto. O recurso à tecnologia digital, também na fase da reabilitação, veio consubstanciar esta tendência”, explica João Caramês.

As restaurações e os tratamentos relacionados com exodontias são os mais procurados pelos pacientes de Artur Miler. “Ao mesmo tempo, cada vez mais anseiam e perspetivam uma melhor qualidade para a sua vida, insistem na resolução de problemas de uma forma mais radical, em que visam claramente eliminar o foco de dor e desconforto”, explica.

No Instituto de Implantologia observa-se uma elevada percentagem de “edentulismo total e parcial nesta faixa da população. Não obstante, a importância de todos os outros tratamentos que possam ser necessários, a reabilitação oral protética destes pacientes continua a ser uma prioridade. Neste sentido, a reabilitação com implantes está longe de constituir uma contraindicação”, explica João Caramês. Para o médico dentista, o desenvolvimento de uma sub-área definida como “Implantologia Geriátrica” prevê o reconhecimento de todos os fatores que deverão ditar um plano de tratamentos mais adequado. “Por exemplo, em situações onde se presuma uma breve perda da autonomia, destreza manual, ou demência, soluções prostodônticas que facilitem ainda mais a higienização são essenciais”, afirma o diretor.

Sandra Gavinha acrescenta que “os tratamentos mais frequentes vão desde os cuidados primários às reabilitações protéticas removíveis ou fixas dentosuportadas ou implantosuportadas, sendo que as exigências são essencialmente funcionais, mas as estéticas estão igualmente presentes. Por exemplo, os implantes são uma ótima opção restauradora para os idosos com desdentações, mas tendem a  estar associados às próteses totais, na forma de sobredentaduras, de custos mais acessíveis para o tipo de reabilitação”.