Médicos dentistas

A reabilitação oral é cada vez mais digital

As novas tecnologias vieram revolucionar a área, permitindo maior precisão no tratamento, melhores diagnósticos e menos possibilidade de erro. No entanto, nunca se pode descurar a técnica, o estudo e a evidência científica, para que seja mais fácil ter sucesso.
Os fatores-chave para a escolha de determinado tratamento são o tempo de duração do mesmo e o custo associado. Cabe ao médico dentista orientar, explicar e comunicar as várias alternativas de forma eficaz. No final, a decisão é sempre do paciente.

Portugal não fica atrás de outros países no que à reabilitação oral diz respeito. A evolução da área tem sido constante, existe desenvolvimento e formas de trabalhar variadas. Não é por isso de admirar que Jorge André Cardoso, diretor clínico da ORA, em Espinho, e formador com prática clínica na área da prostodontia e estética dentária, considere que a grande competitividade e a oferta de clínicos de “elevada capacidade” tenham feito subir a qualidade da reabilitação em Portugal. “Eu vejo, por exemplo, um número de jovens médicos dentistas que já são, ou serão seguramente, melhores clínicos do que eu alguma vez serei e eu considero-me um profissional que se esforça muito”, defende o também professor honorário do King’s College, em Londres, revelando uma grande tranquilidade sobre o futuro desta área no nosso País.

José Carracho

A opinião é partilhada pelo médico dentista José Carracho, doutorado em Reabilitação Oral, professor auxiliar e coordenador da especialização de Prostodontia, da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL), que sublinha os avanços que a área tem sofrido nas últimas duas décadas. “Os conceitos clássicos e princípios básicos continuam a ser os mesmos e mantêm-se inalterados, no entanto, uma panóplia de nova tecnologia, de mais fácil e intuitiva utilização, associada à acessibilidade universal e também económica, está a gerar uma crescente e diversificada utilização.” Considerando que o nosso País está equiparado a outros, quer em termos de desenvolvimento, quer em termos de técnicas, José Carracho afirma que nos encontramos “num patamar de equilíbrio e igualdade que em nada menospreza a nossa atividade, muito pelo contrário, em comparação com outros países de aparente maior capacidade. Aliás, em termos técnicos, posso mesmo afirmar, que nos situamos na vanguarda em reabilitação oral”.

O médico dentista Rui Negrão considera que Portugal “chega a estar à frente de alguns países no que toca à qualidade prestada, seja com clínicos, seja com técnicos de prótese”

O médico dentista Rui Negrão, pós-graduado em Dentisteria Estética, vai até mais longe e considera que Portugal chega a estar à frente de alguns países no que toca à qualidade prestada, seja com clínicos, seja com técnicos de prótese. “Tanto é verdade que temos vários colegas que são oradores de topo internacionais,” afirma.

Mas, afinal, o que tem contribuído para este balanço genérico dos vários médicos entrevistados neste artigo? “Temos tudo: a tecnologia, o know-how dos técnicos de prótese dentária e dos clínicos, e pacientes motivados. E mais, não só estamos ao nível do que melhor se faz, como também somos dos melhores a documentar os casos clínicos”, reforça Salomão Rocha, docente de Prótese Fixa no mestrado integrado de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) e sócio-gerente da Orisclinic – Centro Integrado de Medicina Dentária de Coimbra, onde exerce prática clínica exclusiva em implantologia e reabilitação protética.

O digital a dar cartas
É certo que a tecnologia tem permitido tratar com mais qualidade, dando alternativas de escolha aos médicos dentistas e aos pacientes. “Diria que o desenvolvimento de scanners intraorais mais simples e ergonómicos de utilizar, scanners extraorais que permitem simular posições e movimentos condilares e mandibulares, impressoras digitais 3D e fresadoras apoiados por softwares intuitivos e acessíveis serão os maiores avanços nesta área”, salienta José Carracho. Por outro lado, na opinião de Jorge André Cardoso, o planeamento digital permite ter mais previsibilidade “nos casos interdisciplinares, na colocação de implantes por cirurgia guiada”. Apesar de considerar que os scanners digitais não resolvem todos os problemas, “facilitam o processo e trouxeram vantagens em termos de impressões”.

“A possibilidade de utilização de novos meios tecnológicos e materiais acarreta crescentes e enormes desafios, no sentido da interação e interligação entre médico dentista, paciente e técnico de prótese” – José Carracho

Do ponto de vista conceptual, o médico dentista diz que existe mais evidência científica e clínica da importância da periodontologia. “São raros os casos em que se pode dizer que se fez o melhor possível na reabilitação sobre dentes e implantes sem algum tipo de manobra de cirurgia periodontal. Nos casos indicados, ou seja, nas reabilitações extensas, as cerâmicas monolíticas CAD-CAM permitem uma estética muito aceitável se forem ‘maquilhadas’ por um ceramista experiente”, sublinha.

Atualmente, desde o planeamento à execução, tudo passa “por computadores, CBCT, scanners intra e extraorais, até à confeção de peças dentárias por máquinas com ajuda do CAD e do CAM”, defende Rui Negrão. O destaque do médico dentista vai para “os materiais restauradores deixarem de ser confecionados de forma mais artesanal, com fundições a aplicações de cerâmica com pó e líquido por camadas, e passarem para máquinas de corte ou da posição, estando já os materiais pré-formados de forma industrial com melhores propriedades”.

Menor possibilidade de erro. Eis o que permite o planeamento de cada pormenor da cirurgia. E também na ortodontia se têm notado evoluções: “Passou de uma era bidimensional para 3D com previsão do posicionamento 3D final dos dentes. Deixámos de utilizar impressões em moldeiras (envio físico) e passámos a trabalhar com ficheiros em que a informação é enviada por e-mail, a partir do qual o técnico vai trabalhar num computador, reduzindo o trabalho manual”, salienta Rui Negrão.

É que hoje em dia, todos os processos são controlados: “Tamanho de dentes, posição da gengiva, corte de osso, simulação das alterações desejadas e confeção de guias para correto posicionamento de implantes, dentes, etc. A confeção das restaurações passou a ser menos demorada, podendo mesmo ser entregue no próprio dia.”

Os adventos da tecnologia permitem também obter “diagnósticos mais precisos, menos radiação para o paciente, cirurgias mais bem planeadas, controlo do posicionamento dos implantes em direto, fabrico de redes de titânio adaptadas aos defeitos, ossos individuais com base numa TAC prévia e desenho do sorriso digital em que todos os parâmetros são controlados”, acrescenta o médico dentista.

“Penso que não iremos ficar por aqui. A realidade aumentada fará parte do nosso dia a dia, em breve, sendo a cirurgia implantar e a reabilitação oral protética as áreas mais envolvidas.” – Salomão Rocha

Salomão Rocha resume todas as vantagens do digital e das novas tecnologias numa palavra: precisão. Considera que vivemos hoje “a era da quarta revolução industrial em que nada voltará a ser como antes”. Do ponto de vista da reabilitação oral, “a integração dos exames imagiológicos com modelos tridimensionais da boca e face do paciente permitem efetuar um diagnóstico e estabelecer

Salomão Rocha

um plano de tratamento bem mais preciso, além de facilitar a comunicação e a motivação do paciente. As prototipagens das restaurações protéticas também vieram trazer maior qualidade à reabilitação oral, reduzindo ou eliminando a necessidade de ajustes na prótese final”. Com o aumento da capacidade de precisão, as reabilitações passarão a ser mais previsíveis, “o que é uma grande conquista”, na opinião do médico. O sócio-gerente da Orisclinic prevê um futuro ainda mais motivador para a área. “Penso que não iremos ficar por aqui. A realidade aumentada fará parte do nosso dia a dia, em breve, sendo a cirurgia implantar e a reabilitação oral protética, as áreas mais envolvidas.”

Por mais que a competência tecnológica tenha vindo facilitar e auxiliar a reabilitação oral, “os princípios e a formulação de um correto plano de tratamento são ainda o fator decisivo nesta área, que nenhum material ou tecnologia será capaz de alterar”, garante José Carracho. “Os fundamentos prostodônticos serão sempre o fator decisivo para qualquer tratamento reabilitador e qualquer tratamento deve ter sempre como objetivo o sucesso clínico a longo prazo, baseado em evidência.”

Salomão Rocha acrescenta que “toda a tecnologia deve ser usada em prol do tratamento e não apenas como simplificadora de processos”.

Desafios para os médicos dentistas
Apesar da evolução tecnológica, há princípios que os médicos dentistas têm de respeitar quando reabilitam um paciente. “Ou seja, o que os pacientes esperam de um tratamento dentário, mais precisamente de uma reabilitação protética, é que esta promova e mantenha a recuperação das capacidades estéticas e funcionais pelo maior período de tempo e com baixo risco de complicações”, defende o professor da FMUC. Como aspetos a melhorar, Salomão Rocha aponta a área de fabrico das próteses. “As propriedades óticas de uma cerâmica estratificada continuam a ser superiores à maquilhagem das estruturas monolíticas. No entanto, a forma mais fiel de reproduzir o protótipo que foi ensaiado em boca será uma restauração obtida por subtração e maquilhada. Portanto, acho que a impressão cerâmica 3D ou a estratificação guiada por computador poderão vir a colmatar esta lacuna”, assinala.

“Acho que a medicina dentária reflete um pouco o próprio País, por isso, respeito e apoio todos os jovens que preferem trabalhar em países mais civilizados” – Jorge André Cardoso

Continuar a estudar e apostar na formação são os principais desafios apontados por Jorge André Cardoso. “Tanto do ponto de vista académico, como da vertente pessoal, é fundamental implementar hábitos de leitura de artigos científicos, ter formação específica, e depois, aplicar na prática.” Para o médico dentista, o maior constrangimento é sentido pelos médicos dentistas mais jovens, devido ao sub-emprego e às más remunerações. “Daria uma longa discussão, mas acho que a medicina dentária reflete um pouco o próprio País, por isso, respeito e apoio todos os jovens que preferem trabalhar em países mais civilizados”, sublinha.

José Carracho aponta desafios um pouco distintos: desde logo, o correto diagnóstico e a formulação de um plano de tratamento adequado a cada paciente, bem como a sua implementação de forma íntegra e sequenciada. “Esta área obriga a um entendimento vasto, de diversas outras áreas do conhecimento, e isso continua a ser preponderante numa reabilitação oral correta. No entanto, e indubitavelmente, a possibilidade de utilização de novos meios tecnológicos e materiais acarreta crescentes e enormes desafios, no sentido da interação e interligação entre médico dentista, paciente e técnico de prótese.” No que respeita aos constrangimentos, o médico aponta as limitações económicas, que não permitem que todos os médicos dentistas disponham das tecnologias mais avançadas, e a impossibilidade de prestar cuidados adequados a todos os pacientes, pelas mesmas razões financeiras.

Os custos são também apontados por Rui Negrão: “A boa comunicação com o técnico de prótese é essencial para melhorar a eficiência e a qualidade prestada; a mistura de diferentes materiais na mesma boca com comportamentos óticos distintos ainda é uma grande limitação estética e ainda vamos ter de evoluir muito nesse sentido; e a seleção de materiais restauradores apropriados a cada caso e a cada situação clínica são os maiores desafios que temos pela nossa frente. Ainda estamos longe do material ideal em propriedades mecânicas e estéticas”, refere o médico. Rui Negrão antecipa que, em breve, será uma “máquina a ler a cor e a fazer a estratificação dos materiais em função da cor desejada, anulando o erro humano e os problemas dos materiais monolíticos”.

A última palavra é do paciente

A vertente financeira, por um lado; as expectativas dos pacientes, por outro; e ainda, os receios associados aos procedimentos são algumas das inquietações dos pacientes na área de reabilitação oral.
“A última palavra pertence sempre ao paciente”, defende José Carracho. É ele quem escolhe o tratamento a realizar, embora guiado pelo médico, que explica as diferentes opções. “As propostas são habitualmente bem aceites. O desafio passa por conseguir preencher, ou mesmo ultrapassar, as expectativas funcionais e estéticas de reabilitação oral que o paciente tem quando inicia e se disponibiliza para o tratamento.” Ter consciência do tempo afetado, da disponibilidade necessária e das limitações envolvidas são fatores que contribuem para um resultado global satisfatório.

A questão económica e a duração do tratamento são as principais dificuldades enunciadas pelos pacientes de Rui Negrão. “Resolver um problema num dente é completamente diferente de um tratamento complexo com vários dentes e que envolva cirurgia, ortodontia e prótese. Requer um comprometimento de tempo e dinheiro do paciente”, sublinha. E, ainda que os médicos dentistas proponham o tratamento ideal para cada caso, nem sempre os pacientes valorizam ou podem aceitar as propostas. “No geral, são relativamente aceites, mas obviamente temos de ter um enquadramento socioeconómico. Além disso, temos de contar que nem sempre as coisas correm bem e essa probabilidade aumenta com o número de intervenções efetuadas”, defende.

Também as novas tecnologias devem ser referidas, pois permitem que o paciente seja mais facilmente envolvido no projeto da sua própria reabilitação oral. “O facto de o mesmo conseguir perceber tudo o que vai ser feito na sua reabilitação oral é fundamental, e ao mesmo tempo, motivante para a aceitação do tratamento”, explica Salomão Rocha. “O paciente é o principal interessado na sua própria reabilitação oral, portanto, será o mais motivado”, sugere.

Os tratamentos diferenciados nesta área exigem muito dos profissionais. “Há muitas variáveis técnicas, logísticas e emocionais que são desafiantes. E tudo isso se vai refletir no custo ao paciente”, afirma Jorge André Cardoso. Também este médico dentista refere o custo financeiro e o tempo de tratamento como fatores-chave. “E se num caso conseguimos reduzir esse tempo, noutros casos mais interdisciplinares, isso nem sempre é possível.”

 

Jorge André Cardoso

Como comunicar com o paciente?

Para o médico dentista Jorge André Cardoso, a capacidade de comunicação é importante para ajudar o paciente a tomar a melhor decisão no que respeita ao tratamento de reabilitação oral ideal. Na apresentação de um plano de tratamento complexo, e na sua opinião, há que acautelar o seguinte:

– Recomendar o que realmente é melhor e eventuais alternativas.

– Usar formas e a previsão do resultado final.

– Mostrar as vantagens de abordagens interdisciplinares e pouco invasivas.

– Ter carisma, que tem origem na confiança, e que por sua vez, começa no estudo, no esforço e na dedicação.

– Ser verdadeiro, autêntico e vulnerável – isto é talvez o que mais falta, diz. “Vejo muitos colegas que adotam uma persona inspirada em algo cool que veem nas redes sociais, com meia dúzia de chavões de marketing patéticos, e depois, tudo parece tão forçado a comunicar com o paciente que é confrangedor. É óbvio que o tipo de pacientes que atraem é reflexo disso mesmo.”