Medicina Dentária

“Tratar um bruxômano é um dos maiores desafios em medicina dentária”

No bruxismo destaca-se uma mudança de paradigma. Já não é apenas considerado uma parafunção ou um distúrbio, “mas um comportamento que apresenta em certos casos um propósito funcional”. O momento do diagnóstico é fundamental, contudo é também um desafio “não só porque esta patologia apresenta características variadas e controversas, como pela inexistência de um método único, fiável e efetivo para a diagnosticar”.

Ao longo dos anos, o estudo do bruxismo rodeou-se de várias controvérsias quanto à sua definição, etiologia, epidemiologia e abordagem. Atualmente, como aponta Júlio Fonseca, vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial (SPDOF), destaca-se “uma mudança de paradigma relativa ao facto de o bruxismo não ser considerado apenas como uma parafunção ou um distúrbio, mas um comportamento que apresenta em certos casos um propósito funcional”.

Mas as definições de bruxismo referentes às diversas áreas da medicina dentária, medicina do sono e psicofisiologia ainda apresentam limitações, sendo que “as principais consistem no facto de as definições incluírem termos como ‘parafunção’ e ‘involuntário’, questões essas que ainda não estão bem documentadas ou não reúnem um amplo consenso na literatura”, continua o médico dentista responsável pela consulta de dor orofacial e disfunção temporomandibular da OrisClinic (Coimbra). Contudo, a definição de bruxismo tem evoluído ao longo dos tempos: “na literatura médica geral era até há pouco tempo aceite a definição de hábito oral voluntário ou involuntário, consciente ou inconsciente, que pode ocorrer durante a vigília ou durante o sono, de caráter rítmico ou espasmódico, de clenching (pressionamento inter-arcadas), gnashing e grinding (raspar e ranger dentário)”.

Recentemente, “um consenso internacional de peritos (Lobbezoo, Ahlberg, Glaros, entre outros) definiu o bruxismo como uma atividade muscular repetitiva caracterizada por apertar ou ranger de dentes, mas também pelos atos de ‘bracing or thrusting’ da mandíbula (segurar, ferulizar, tensionar ou vácuo intraoral). Nesta nova definição coloca-se enfoque em atividades musculares repetitivas (além do típico apertar e ranger de dentes), em virtude destas cargas musculares serem relevantes do ponto de vista clínico e poderem produzir sintomas”. Ainda de acordo com Júlio Fonseca, “desaparecem os termos parafuncional ou involuntário da definição. Aliás, é cada vez mais discutido na literatura o conceito de que o bruxismo deverá ser encarado mais como um comportamento do que como um distúrbio ou parafunção. Trata-se de uma estratégia de coping relativamente ao stress, apresenta uma relação com SAHOS e fenómenos de microdespertar, uma relação com refluxo gastroesofágico, analisa-se sob uma perspetiva paleoantropológica (thegosis) e até mesmo com um propósito de lubrificação salivar durante o sono”.

Desta forma não há dúvidas que o bruxismo “tem uma etiologia multifatorial regulado por um mecanismo central, em que perturbações no sistema dopaminérgico intervêm em conjunto com os microdespertares, bem como fatores como ansiedade, trauma, genética, tabaco, fármacos ou álcool”, refere André Mariz de Almeida, assistente na disciplina de Reabilitação Oral I e II da licenciatura em medicina dentária do Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, e da disciplina de Dor Orofacial e ATM do mestrado integrado.

A abordagem

“Tratar um bruxômano é um dos maiores desafios em medicina dentária”, garante Júlio Fonseca. Atualmente é colocado um enorme foco na abordagem destes pacientes por uma equipa multidisciplinar, que o vice-presidente da SPDOF defende que “deve ser liderada pelo médico dentista e complementada (entre outros) pelo psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta e neurologista”.

Também André Mariz de Almeida sublinha que o bruxismo requer “uma abordagem multidisciplinar”. No entanto, o mais importante é que se comece, desde logo, por se tentar diferenciar bruxismo de vigília de bruxismo de sono. “Relativamente ao bruxismo de vigília, falamos mais de um apertamento dentário. Aqui a abordagem preconizada com base na evidência científica são a fisioterapia e as terapias comportamentais, tais como a educação e o autocontrolo, a terapia cognitiva comportamental, hipnose, psicoterapia e o biofeedback”, expõe o médico dentista.

Já no respeitante ao bruxismo de sono “temos de diferenciar entre bruxismo de sono idiopático e bruxismo de sono secundário a co-morbilidades como a síndrome de apneia de sono obstrutiva ou o refluxo gastroesofágico, secundário a fármacos ou a substâncias aditivas ou secundário a desordens neurológicas”, continua o também cofundador da SPDOF, acrescentando que relativamente ao bruxismo de sono é essencial “realizar um bom diagnóstico diferencial antes de definir a abordagem”. Em caso de bruxismo de sono idiopático “preconizamos normalmente um aparelho interoclusal, como uma goteira de estabilização, terapia farmacológica e terapia cognitivo comportamental”, acrescenta André Mariz de Almeida. Já no bruxismo de sono secundário deve-se “estabelecer que tipo de co-morbilidades ou outras situações estão na sua base e resolver estes problemas como forma de abordar o bruxismo”.

Diagnóstico: a chave do sucesso

O momento do diagnóstico é fundamental pois “a causa mais frequente do insucesso de um tratamento não é a sua qualidade em si, mas um correto diagnóstico”, destaca Júlio Fonseca. “O próprio processo do diagnóstico da presença ou ausência do bruxismo, bem como a compreensão de todos os fatores etiológicos envolvidos naquele paciente e a sua correta classificação, são para mim a chave do sucesso de todas as abordagens subsequentes”.

Porém, o processo de diagnóstico permanece um desafio “não só porque a patologia apresenta características variadas e controversas, como pela inexistência de um método único, fiável e efetivo para a diagnosticar, que tenha um custo aceitável, uma boa relação qualidade/preço e eficácia a nível clínico e diagnóstico”, alerta o médico dentista. Os meios de diagnóstico disponíveis podem ser clínicos – “quando realizados com recurso a questionários escritos ou orais e complementados com observações/achados clínicos ou com resultados provenientes de dispositivos intraorais” – ou laboratoriais – “quando se recorre a registos polissonográficos e eletromiográficos, obtidos em laboratório ou em casa (com dispositivos portáteis)”. Alguns estudos referem que o único método fiável de diagnóstico é através de registos polissonográficos. E este é um dos métodos mais utilizado em investigação experimental e atualmente considerado o padrão de referência. Todavia, “por restrição de laboratórios corretamente equipados e por questões económicas e de logística, não é um método acessível para a prática clínica diária”, expõe Júlio Fonseca, salvaguardando que “dispositivos mais simples, compactos e portáteis, com indicação específica para o bruxismo, têm sido propostos, desenvolvidos e testados de forma a superar esta limitação”.

A procura incessante

Muito há ainda por estudar e desenvolver no que toca ao bruxismo. No relativo à investigação, o que se procura neste momento, como reforça André Mariz de Almeida, “é um método mais fácil, correto e simples de diagnóstico, pois para o bruxismo de sono a polissonografia ainda é o gold standart. Precisamos de aparelhos mais simples que permitam diagnosticar o bruxismo de sono de uma forma sensível e especifica sem todo o desconforto e complexidade da polissonografia”, sendo que “estamos mais perto deste objetivo com os aparelhos cardiorrespiratórios com sensor para os músculos mastigatórios”.

Relativamente ao bruxismo de vigília, a grande inovação é a Bruxapp, uma aplicação para telemóvel da equipa do Professor Manfredini, “que foi traduzida para português pelo Doutor Ricardo Dias e que vai fazer o diagnóstico e abordagem do bruxismo de vigília segundo o conceito de ecological momentary assessment, que identifica o bruxismo no meio ambiente do indivíduo e obriga-o imediatamente a reconhecer que está a apertar ou ranger os dentes e a parar”, refere o médico dentista, especificando que a app “diagnostica, trata com terapia comportamental e ainda envia todos os dados para uma base de dados mundial que vai permitir tipificar o bruxismo de vigília”.

O paciente

A relação paciente/clínico é um ponto importante na abordagem ao bruxismo. No momento da consulta, André Mariz de Almeida costuma fazer questionários “que me informam sobre a presença de hábitos parafuncionais, o que me dá um diagnóstico possível de bruxismo, mas ao mesmo tempo torna o doente mais consciente que estes tipo de atos não são benéficos para a sua saúde”.

Outro ponto essencial é a anamnese: “a entrevista com o paciente permite conhecer melhor a sua história e ao mesmo tempo fazer de imediato uma terapia educacional, explicando o que é o bruxismo e como poderá fazer para o gerir”. Deste modo, “a ligação criada entre clínico e paciente é essencial para transmitir toda a dinâmica da abordagem do bruxismo, o diagnóstico deverá ser o mais possível abrangente e menos redutor, tal como transmitiu Manfredini, e muito assente na diferença entre bruxismo de vigília e bruxismo de sono”. Sendo o tratamento do bruxismo um problema complexo e multidisciplinar é “neste momento inquestionável que o doente tem um papel ativo na abordagem e no controlo da doença e, como tal, a explicação do conceito de bruxismo, etiologia e consequências é imprescindível”.