Caso clínico

Carga imediata bimaxilar em paciente com defeito ósseo e exposição gengival posterior

Bernardo Nunes de Sousa

Médico dentista

Diretor clínico na OralMED Algés 

Mestre em Medicina Dentária pela Universidade Católica Portuguesa, Viseu

Mestre em Implantologia e Reabilitação Oral pelo ISCS-N, Porto

Pós-graduado em Cirurgia Oral e Maxilofacial Avançada, Havana, Cuba

Residente Interno de Cirurgia Maxilofacial no Hospital UMC St. Radboud, Nijmegen, Holanda

Membro do Plano Nacional de Intervenção Precoce no Cancro Oral

Prática clínica exclusiva de Cirurgia Oral e Implantologia Avançada

Speaker e consultor Zimmer Biomet Dental

Introdução
A reabilitação da arcada total com implantes dentários em carga imediata é atualmente um tratamento democratizado com elevadas taxas de sucesso, tanto na maxila como na mandíbula.

Vários fatores contribuem para a elevada taxa de sucesso do tratamento. Estes fatores podem ser dependentes da cirurgia, tais como a técnica cirúrgica aplicada, o tipo de implante e o skill cirúrgico do operador, e dependentes do próprio paciente, tais como a genética, a presença de comorbilidades associadas (em particular a osteoporose), e o tipo de osso.

Se, por um lado, o tipo de osso na mandíbula, entre foramens mentonianos, é de boa qualidade, na maxila a qualidade óssea é geralmente inferior, variando entre osso tipo 2/3 na zona anterior, e osso tipo 3/4 na região posterior. A qualidade óssea afeta diretamente a estabilidade primária implantar, e osso de baixa densidade pode inviabilizar protocolos de carga imediata, em que a estabilidade primária é fundamental.

A utilização de implantes dentários angulados permite não só evitar a elevação de seio, evitar o nervo alveolar inferior ou reduzir o cantiléver da prótese, como permite também o posicionamento da porção apical do implante em zonas anatómicas de osso mais denso, nomeadamente a zona do mento na mandíbula ou a região óssea da fossa nasal na maxila.

Caso clínico
Paciente do sexo feminino, pós-menopausa, osteoporose, sem outras patologias associadas, compareceu numa consulta de avaliação dentária.

Além de múltiplas ausências dentárias, foi evidente defeito ósseo no maxilar superior: em sorriso máximo, a paciente mostrava demasiada gengiva no setor posterior, resultante de erupção passiva dos molares superiores por ausência de contacto oclusal e apresentava ainda uma perda óssea vertical anterior, resultante do trauma dos dentes inferiores contra uma prótese removível superior apenas ancorada nos molares.

No maxilar inferior, conservava alguns dentes anteriores e, consequentemente, algum suporte ósseo, ao contrário da região posterior, onde a perda óssea vertical era bastante evidente.

Após análise clínica, ortopantomografia e CBCT, propôs-se efetuar um All on Four bimaxilar com carga imediata.

DiscussãoAs alterações ósseas resultantes da perda dentária associada a trauma protético podem criar defeitos severos que impliquem uma correção cirúrgica agressiva.

Neste caso, a paciente apresentava, na mesma arcada, uma região posterior com sobrecrescimento, e uma região anterior com perda vertical acentuada.

A correção cirúrgica no maxilar superior implicou uma redução óssea posterior até à cortical do seio maxilar, de modo a esconder o sorriso gengival posterior e deixar ainda espaço disponível para a estrutura protética sem que a linha de transição entre a prótese e a gengiva natural ficassem expostas em sorriso máximo.

Tal redução óssea implicou a eliminação total do osso duro cortical na crista óssea, deixando apenas osso medular exposto. Este tipo de osso é muito pouco denso e dificulta a colocação de implantes com boa estabilidade primária para permitir a carga imediata.

Nestas situações, a utilização de implantes longos permite alcançar zonas de osso mais denso, nomeadamente a região da fossa nasal. Além disso, a própria parede anterior do seio maxilar é revestida por osso cortical e, colocando o implante próximo a esta estrutura, consegue-se um aumento de torque na colocação, aumentando a estabilidade primária dos implantes distais.

Se associarmos a estes fatores uma técnica de subpreparação do leito implantar ou a utilização de brocas osseodensificadoras, consegue-se contornar o problema da falta de densidade óssea e garantir, na grande maioria dos casos, a carga imediata.

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*Caso clínico publicado na revista SAÚDE ORAL n.º 128, de setembro-outubro.